Кератит при офтальмогерпесе. Герпес на глазу

Герпес на глазу — отчего возникает, чем лечить

Герпес – это вирусное заболевание, которым страдают более 95% людей. Такой высокий процент обусловлен высокой активностью вируса герпеса. Он легко предается воздушно-капельным, контактным, половым, восходящим и трансплацентарным путем.

Факторы, провоцирующие обострение герпеса

Как и вирус иммунодефицита герпетическая инфекция может долго «спать» и не давать никаких симптомов. Но есть много факторов, которые являются пусковыми, тогда симптоматика начинает проявляться очень быстро и ярко:

  • переохлаждение;
  • прием цитостатиков и простагландинов;
  • беременность;
  • длительное пребывание на солнце, смена климата;
  • травмы глаза;
  • стресс;
  • снижение иммунитета на фоне простудных и других заболеваний;
  • нарушения пищеварения;
  • неправильное питание, гиповитаминоз;
  • высокие дозы и длительные курсы антибиотиков.
  • Симптомы герпетической инфекции глаз

    Опоясывающий герпес глаза протекает на фоне воспаления первой ветви тройничного нерва. Возникает боль на пораженной вирусом герпеса стороне, иногда повышается температура тела. Симптомы при отсутствии лечения быстро нарастают. На коже появляется гиперемия и пузырьки с прозрачным экссудатом. Содержимое пузырьков мутнеет, покрывается корочкой, после заживления часто остаются рубцы.

    Герпетические высыпания поражают область верхнего века и бровей. Герпес на глазах на нижнем веке возникает только при поражении второй ветви тройничного нерва – это бывает редко. Характерным симптомом является увеличение и болезненность лимфоузлов. Площадь герпеса под глазом может быть обширной. В большинстве случаев герпес глаз затрагивает одну половину лица.

    Многие симптомы офтальмогерпеса сходны с аллергическими и бактериальными заболеваниями. При герпетическом неврите появляется боль в глазнице, сужается поле зрения, появляется слепое пятно, боль при повороте головы и при движении глаз, постоянное ощущение пелены перед глазами. Часто возникает тошнота, головная боль.

  • Фолликулярная форма характеризуется вялым течением, небольшим покраснением век, без острых симптомов.
  • Катаральная форма имеет яркие симптомы с острым течением.
  • Везикулярно-язвенная форма характеризуется пузырьковыми высыпаниями, которые заживают без образования рубцов.
  • Герпес на глазу может вызывать осложнения в виде некоторых заболеваний.

  • Кератит, симптомами которого являются: блефароспазм, сильная боль, светобоязнь, слезотечение. На роговице появляются высыпания, которые лопаясь, вызывают боль. Лечение долгое, могут остаться помутнения роговицы.
  • Иридоциклит, который вызывает полнокровность и отечность радужки, сглаживание ее рисунка, повышение внутриглазного давления, боли.
  • Острый некроз сетчатки чаще всего встречается у людей с иммунодефицитом. Характерный симптом – потеря зрения в течение нескольких месяцев, в результате отслоения сетчатки.
  • Диагностика заболевания

    При диагностике используют следующие приемы:

  • внешний осмотр помогает обнаружить характерные высыпания на верхнем веке, на бровях, высыпания герпеса под глазом;
  • визиометрия показывает резкое снижение зрения (особенно при инфильтратах роговицы и неврита зрительного нерва);
  • анальгиземетрия обнаруживает сниженную чувствительность роговицы, которую вызывает герпес глаз;
  • биомикроскопия;
  • офтальмоскопия.
  • Симптомы герпеса не специфичны, поэтому выявить глазной герпес можно только лабораторными исследованиями:

    • определение антител к вирусу методом флуоресцирующих антител (во взятом с конъюнктивы соскобе);
    • исследование иммунного статуса больного;
    • вирусология — самый дорогой и показательный анализ.
    • Самостоятельно поставить себе диагноз и провести лечение – не получится. Необходим контроль офтальмолога.

    • пораженную поверхность смазывают глазной мазью «Зовиракс» (ацикловир). Это касается герпеса под глазами (на нижнем веке) и герпеса верхнего века. При локализации высыпаний на бровях, используется 5% ацикловир. Смазывать кожу нужно 4 раза в сутки, курс лечения не менее 14 дней;
    • «Ацикловир» в таблетках по 400 мг – 5 раз в день, курс 10 дней;
    • после курса ацикловира необходим продолжительный курс иммуномодуляторов. «Полиоксидоний» свечи или таблетки по 1 в сутки. «Циклоферон» по 1 инъекции через день, не менее 20 инъекций;
    • так как кожа под глазом самая тонкая и чувствительная, то последствиями герпеса под глазом могут стать рубцы. Чем раньше начать лечение – тем меньше вероятность их появления;
    • при появлении герпеса под глазом, на веках необходимо соблюдать правила гигиены. Для исключения распространения герпеса под глазом на слизистую самого глаза, его нельзя мочить. Чтобы не произошло инфицирования здоровых тканей возможно нанесение противовирусных мазей не 4 раза в день, а по мере необходимости.
    • Лечение при герпесе глаз

      При герпесе глаз используют следующие методы:

    • для предупреждения инфицирования здоровых тканей в конъюнктивальный мешок капают «Офтан-ИДУ» по 2 капли 4 раза в сутки;
    • для снятия болевых симптомов проводится новокаиновая блокада, хорошо снимают боль и воспаление «Диклоф», «Индоколлир»;
    • для воздействия на вирус прямо в глазу капают капли «Офтальмоферон» по 1 капле каждые 4 часа;
    • для снятия отека (за счет снятия отека – уменьшается боль) используют «Опатанол», «Аллергодил»;
    • герпес глаз вызывает стойкое снижение местного иммунитета, часто присоединяется бактериальная инфекция, которая ухудшает прогноз. Поэтому необходимо антибактериальное лечение «Тобрекс», «Индоколлир», «Сигницеф»;
    • при глубоких кератитах необходимы мидриатики «Тропикамид», чтобы не появились синехии;
    • при неповрежденном эпителии к лечению подключают гормональные препараты: гидрокортизоновую мазь 1%, дексаметазон капли 0,1%, 2-3 раза в день;
    • субконъюнктивальное или парабульбарное введение интерферона, дексаметазона;
    • лечение включает в себя ударные дозы витамин группы В и аскорбиновой кислоты;
    • терапия герпеса всегда включает в себя противовирусные и иммуномодулирующие средства. В острый период «Ацикловир», «Гроприносин», «Валацикловир». Для снижения риска повторного обострения: «Амиксин», «Циклоферон»;
    • фонофорез, магнито — и лазеротерапия улучшают результаты лечения.
    • Профилактика герпеса

      Чтобы избежать повторного проявления герпеса на глазах необходимы профилактические мероприятия.

    • Даже качественно вылеченный герпес может обостряться. Чтобы не возникало частых обострений, необходимо укреплять иммунитет (особенно осенью и весной), избегать простудных заболеваний и переохлаждения.
    • Использование индивидуальной посуды, косметики и т. д.
    • Беременным женщинам необходимо проводить обработку половых путей, чтобы избежать заражения ребенка.
    • При частых рецидивах проводят вакцинацию противогерпетической вакциной.
    • Офтальмогерпес при своевременно начатом лечении может пройти бесследно. А при поражении глубоких слоев он может вызывать ухудшение зрения и даже слепоту.

      Самолечение офтальмогерпеса недопустимо. При возникновении любого дискомфорта в области глаз необходима консультация офтальмолога.

      Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Офтальмогерпес хронического течения

      Автореферат диссертации по медицине на тему Офтальмогерпес хронического течения

      На правах рукописи

      МАЛЬХАНОВ Владимир Борисович

      ОФТАЛЬМОГЕРПЕС ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

      14, 00.08 — глазные болезни

      АВТОРКФКР А Г диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

      Самара —1997 год

      Работа выполнена в отделе инфекционных заболеваний глаз Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней АН Республики Башкортостан.

      действительный член АН ЕБ, засиуженньй деятель науки ЕБ,

      доктор медицинских наук, профессор М.Т.Азнабаев

      доктор медицинских наук Л.Т.Архипова

      доктор медицинских наук, профессор И.А.Захарова

      доктср медицинских наук, профессор В.П.Петухов

      Российская медицинская академия, лоследигшсмного образования

      Зашита диссертации состоится «/.3 » 1S97 года

      в 12. часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.03 Самарского государственного медицинского университета (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2-а)

      С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медацинскэто университета (ул. Арцы5ушевская, 171).

      Автореферат диссертации разослан О » ^НМСфУ, 1997 г.

      Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

      Общая характеристика работа Актуалълосз’ь проАломи, Наиболее важное значение в инфекционной патологии органа зрения по тяжести исходов имеет офтальмэ-герпес (Ю. Ф. Майчук, 1981; А. А. Каспаров, 1980, 1995). Возбудитель этой инфекции лерсистирует в организме человека и обусловливает Афоническое течение заболевания.

      За последние годы отмечается учащение и утяжеление офтальмо-герлеса, ежегодно в государствах СНГ обращаются к офтальмэлогам от 300 до 500 тысяч человек, Сольных сфгальмогерпесом (Ю.Ф.Майчук, 1979; А.А.Каспаров, 1980) . Герпетические кератиты составляют до 20-50% среди воспалительных заболеваний роговицу, а у 25-75% больных наблюдаются обострения, которые в 66, 7% случаев приводят к образованию стойких псмутнений роговой оболочки (Ю.Ф.Майчук, 1990). Однако, несмотря на известные достижения в изучении клиники и патогенеза офтальмэгерпеса <Н.С.Зайцева и соавт., 1979, 1902; М.А. Ка-заченко,1983) причины хронического течения герпеса глаза остаются неясньми, эффективность методов диагностики и лечения недостаточна. Немногочисленные клинико-экспериментальные исследования врожденных заболеваний глаз герпетической этиологии (Ю. Ф. Майчук, 1979; El.Azazi М. et.al., 1990) не позволяют достаточно полно судить о последствиях для глаза внутриутробно драгекамцей хронической герпетической инфекции.

      Огкршие смертельной для человека ВИЧ-инфекции делает проблему изучения иммунологии вирусных, в частности герпетических, поражений чрезвычайно важной. Изучение же отдельных факторов клеточного и морального иммунитета (Р.М.Шкбулатов и соавт., 1974; О.С. Сле-пова,1978; Т.В.Муравьева, 1982; Н.С.Зайцева и соавт., 1982,1984; А, А.Каспаров и ооавт., 1977,1989; С.Г.Мжули, 1985; А.А.Катаргина, С. Р.Микули, 1985; Х.П.Тахчида, 1983) позволило представить только схему защитных иммунных реакций при офтальмэгерпесе, не раскрывая

      в полаем объеме роль шрусиндуцированнсй ум^унолотшеакей недостаточности (ВИН) и гормонального статуса больного в хроническом течении этого заболевания, что затрудняет проведение терапии.

      Эффективность известных методов диагностики офтальмэгерпеса недостаточна ввиду их применения без связи с клинической формой, характером, и длительностью течения заболевания. В настоящее время весьма узок арсенал противовирусных средств, при использовании некоторых из них формируются резистентные к препарату штампы вируса простого герпеса (В.И.Поздняков, 1977;Ю.Ф.Майчук, 1981;Charles S.У., Gray Y.Y., 1990).

      Следовательно, несмотря на определенные успехи в исследовании герпеса глаза хронического течения, следукшие аспекты этой проблемы требует? дальнейшего изучения: 1. клинические особенности герпеса глаза хронического течения; 2. факторы хронического течения офтальмэгерпеса, характеристика вторичной нирусинд/цирова иной иммунологической недостаточности; 3. гормональный статус больных оф-тальмэгерлеоом,- повыпете частоты лабораторного выявления герпетических заболеваний глаз; 5.патогенетически ориентированная терапия герпеса глаза, расширение арсенала прооивогерпетических препаратов. Перечисленные нерешенные вопросы этой проблемы обусловили цель и задачи работы.

      ?Гель pi6oni: Совершенствование кшнимо-лаборатершй диагностики и повышение эффективности лечения герпеса глаза хронического течения на основе комплексных клинико-имиунолотаиеских, вирусологических и экспериментальных исследований этого заболевания, а также поиск новых противогерпетичеекмх препаратов.

      1. Изучить основные клинические признаки хронического течение офтальмог ерпеса ;

      2. Определить наиболее информативные методы лабораторной диагностики герпетических поражений переднего отдела глаза на основе проведения сравнительной оценки различных .диагностических тестов, разработать новые подходы для диагностики изучаемых заболеваний;

      3. Дать характеристику вторичной иммунологической недостаточности при хроническом офхальмогерлесе, установить различия в

      статусе Соль; их этим заболеванием и протекающим остро эпидемическим кератоконьюнктивитом (ЗКК) ;

      4. Определить вероятное значение фенолстероидных гормонов (тестостерона, эстрадиола и прогестерона, альдостерона и кортизола), простагланданов Е и Г2а в характере течения изучаемого заболевания у мужской и женской популяций больных;

      5. Изучить в эксперименте следующие факторы патогенеза хронического офтальмогерпеса: вирусиндударованный иммунодефицит, циркуляция ВПГ з кроэи, адаптация ЗПГ к сосудистой оболочке глаза, наслоение бактериальной инфекции;

      6. Оптимизировать способы моделирования изолированного герпетического увеита, различных вариантов герпетического керато-увеита, герпес-бактериальных поражений роговицы;

      7. Разработать концепцию хронического течения офтальмогерпеса;

      8. Дать обоснование патогенетически ориентированной терапии офтальмогерпеса хронического течения на основе клинико-иммуно-логических и вирусологических исследований, сравнительной оценки эффективности иммунотерапевтических средств и противовирусных препаратов;

      9. Выявить путем скрининга в культуре клеток и при экспериментальном герпетическом кератите новые ингибиторы репродукции вируса простого герпеса среди неизученных ранее простых классов химических соединений.

      Научная новизна исследований

      Установлены основные клинические признаки хронического течения офтальмогерпеса: рецидавирукацее и затяжное течение, развитие дистрофического кератита и изъязвления роговицы, длительно сохраняющаяся ее инфильтрация, углубление патологического процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

      Определены наиболее информативные методы и предложены новые подходы к диагностике хронических герпетических заболеваний переднего отдела глаза: путем индикации вируса в крови и демаскировки вируса из фрагментов роговой оболочки глаза больного, полученных при кератопластике и сокультивируемых с клеточной культурой.

      Получены новые данные о роли вторичной иммунологической недостаточности при хронических формах герпеса глаза, касающиеся количественных и функциональных характеристик Т- и B-систем иммунитета, установлены различия в иммунном статусе больных оф-тальмогерпесом хронического течения и протекающем остро ЭКК. В результате иммунологических исследований разработан новый способ прогноза неблагоприятного течения офтальмогерпеса (A.C. № 1364338), основанный на выявлении величины подавления реакции Е-розеткообразования вирусом герпеса.

      Впервые получены сведения о снижении уровня половых гормонов при неблагоприятном хроническом течении герпетической инфекциии у мужчин и женщин в возрасте 41-50 лет. На основе полученных данных о снижении уровня тестостерона и повышении концентрации ггростагландина Е в сыворотке крови при длительно протекающих формах офтальмогерпеса разработан способ прогноза неблагоприятного клинического течения этого заболевания у мужчин (A.C. № 1805403) . У женщин выявлено снижение концентрации прогестерона б сыворотке крови.

      При экспериментальном сфтальмогерпесе установлены следующие патогенетические факторы хронического офтальмогерпеса: формирование иммунодефицита, циркуляция ВПГ в крови и трансплацентарная передача его плоду с последующим развитием офтальмоэмбриопатий, адаптация ВПГ к сосудистой оболочке глаза. Выявлены наиболее оптимальные условия моделирования в эксперименте на животных различных клинических форм герпеса глаза. При этом разработаны новые экспериментальные модели изолированного герпетического увей-та (A.C. № 1342499), герпесбактериальных поражений роговой оболочки (A.C. № 1691872 и A.C. № 1784227), офтальмоэмбриопатий, обусловленных ВПГ.

      Разработана концепция хронического течения офтальмогерпеса, в основе ее — иммунодефицит, вызванный персистирующим у больного ВПГ, на базе ее предложены новые подхода к патогенетически ориентированной терапии. Она включает проведение при герпесе хронического ‘Речения системной противовирусной терапии, применение препаратов, корригирующих преимущественно изменения Т-системы иммунитета. Выявлены путем скрининга в культуре клеток и на модели экспериментального герпетического кератита кроликов (ЭГКК) простые по структуре химические соединения, обладающие активностью против вируса простого герпеса, относящиеся к неизученным ранее классам соединений. Среди них перспективным для последующего доклинического изучения на безопасность с целью разработки противогерпетического препарата оказался

      2,2,5,5-тетраметил-1,3-диоксан (Патент РФ № 2019335), подавляющий репродукцию штаммов ВПГ, дефектных по тимидинкиназе, т.е. устойчивых к ацихловиру.

      Практическая ценность работы. Сведения о клинических признаках хронического течения офтальмогерпеса позволяют провести дифференциальную диагностику с другим заболеванием роговой оболочки и своевременно внести коррективы в лечение. Определены

      наиболее информативные методы и разработаны новые подходы к диагностике герпетических заболеваний переднего отдела глаза, учитывающие длительность заболевания.

      В результате исследования вторичной иммунологической недостаточности при герпесе глаза и сравнительной оценки иммунотера-певтических средств установлена необходимость применения в комплексном лечении этого заболевания патогенетически ориентированных препаратов, преимущественно корригирующих изменения Т-системы иммунитета. На основе изучения взаимосвязи между иммунным статусом больного и характером течения офтальмогерпеса получены данные, позволяющие использовать с целью прогноза ряд иммунологических показателей, неблагоприятного его клинического течения: снижение числа Т»обших»-, Т»активных»

      , В-лимфоцитов периферической крови и показателей специфической РБТ лимфоцитоз, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление реакции Е-розеткообразования вирусом герпеса, сохранение повышенным ППН в динамике заболевания.

      Установлено, что снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови у мужчин и повышение в ней уровня простагландина Е в случае длительного течения заболевания служит основанием к проведению гормонозаместительной терапии и может быть использовано с целью прогноза.

      На основе клинико-экспериментального изучения частоты виру-семии при герпесе глаза, обнаруже^-ия ВПГ в оболочках глаза в острой стадии и межрецидавный период, применения препарата виро-лекс обоснована необходимость системного применения противовирусных средств для лечения хронических форм этого заболевания. Арсенал средств для лечения герпетических заболеваний глаз может бьггь расширен новыми ингибиторами ВПГ после их доклинического исследования на безопасность. Для изучения патогенеза герпеса

      глаза и скрининга противовирусных препаратов предложены новые экспериментальные модели.

      Основные положения, выносимые на защиту

      • Клиническими признаками герпеса глаза хронического течения и развивающейся при этом вторичной иммунологической недостаточности (ЗИН) являются рецидивирующее и затяжное течение, дистрофические изменения и изъязвления роговой оболочки, углубление патологического процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

      • Герпес глаза хронического течения целесообразно диагностировать в зависимости от сроков болезни с помощью иммунофлуо-ресцентного исследования соскоба с конъюнктивы или выявления антигена вируса простого герпеса (ВПГ) в слезной жидкости метода.: лантанидкего кммукофлуоресцентного анализа (ЛИФА), дополнительным подспорьем являются способы изоляции ВПГ, индикации антигена вируса герпеса з органных и клеточных культурах методом флуоресцирующих антител (МФА) .

      • Определяющими компонентами патогенеза хронического течения герпеса глаза являются латенция ВПГ а оболочках глаза, ви-русемия и вторичный иммунодефицит.

      • Хроническое течение офтальмогерпеса у мужчин сопровождается понижением уровня тестостерона и приростом содержания про-стагландина Е, у женщин — снижением прогестерона в сыворотке крови

      • Патогенетически ориентированная терапия герпетических поражений переднего отдела глаза должна учитызать обнаружение з его оболочках ЗПГ и вирусемию, развитие вторичной иммунологической недостаточности, изменение гормонального фона.

      • Новым ингибитором репродукции ВПГ, перспективным для создания противовирусного препарата, является 2,2,5,5-тетраметил-

      1,3-дооксан, имегаций противогерпетическую активность в отношении штаммов ВПГ, устойчивых к ацикгговиру.

      Апробация работа: Материалы диссертационной работы доложены на научных и научно-практических конференциях (Одесса, 1975; Уфа, 1988,1992; Ижевск,1989; Самара, 1996), заседаниях научного общества (Уфа,1977,1987; Чебоксары, 1976; Кур-

      ган, 1986,1987; Челябинск, . 1987), съездах офтальмологов (Одесса, 1984), совещаниях (Свердловск, 1985), семинарах и научных сессиях (Уфа,1978,1987,1996), международном симпозиуме (Москва, 1984), на объединенном заседании Проблемной комиссии по общей клинической офтальмологии УМС МЗ РФ, Правлении Всероссийского научного общества офтальмологов и Ученого Совета МНйИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва,1977,1978,1983, 1986), совместном- заседании Координационного Совета ПНЦ по офтальмологии и Ученого Совета МНШ глазных болезней им. Гельмгольца (1988), заседаниях Проблемных комиссий «Химиотерапия и химиопро-филактика вирусных инфекций» и «Герпесвирусные инфекции» (Минск, 1981,1982,1989).

      Публикации по теме диссертации

      58, в том числе 1 монография «Офтальмогерпес: клиника, диагностика, лечение» (1994); 8 патентов и авторских свидетельств; ( методических рекомендаций.

      Внедрение в практику

      Разработанные способы диагностики, лечения и прогноза герпеса глаза хронического течения внедрены в лечебную и диагностическую практику глазных отделений городских больниц г.г.Бирска, Октябрьского и Стерлитамака Республики Башкортостан, областньи больниц гг. Кургана и Челябинска, Уфимского НИИ глазных бслезне! АН РВ. Материалы диссертации используются при чтении лекций н; научно-практических конференциях и семинарах по вирусным заболеваниям глаз.

      Объем и структура.

      Диссертация изложена на 264 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 16 рисунками и фотографиями, 52 таблицами. Указатель .литературы включает 135 отечественных и 166 зарубежных источников.

      Материал и методы исследования.

      Проведено комплексное клинико-лабораторное

      (иммунологическое, вирусологическое, серологическое, определение уровня некоторых гормонов сыворотки) обследование 848 больных офтальмогерпесом в возрасте от 10 до 76 лет (преимущественно -91,6% — от 21 до 70лет),’ находившихся на стационарном лечении в отделетки инфекционных заболеваний глаз Уфимского НУЛИ глазных болезней в период с 1375 по 1Э96 годы. Группы сравнания составили 72 злоровых донора (контроль), 62 больных эпидемическим кера-токонъюнктинитсм (для сопоставления с иммунным статусом больных офтальмогерпесом).

      За основу при диагностике с некоторыми изменениями взята классификация герпетической болезни глаз А.А.Каспарова (19)-72), подразделяющая ее клинические формы на поражения переднего (поверхностные и глубокие) и заднего отдела. В разделе поверхностные формы, помимо краевого кератита, представлены варианты эпителиального кератита и поверхностная язва, предусмотренные классификацией Ю.Ф.Майчука (1975). В разделе глубокие формы, в отличие от базовой классификации, отдельно зыделен дисковидный кератит. Клиническая практика показала, что измененный вариант классификации наиболее удобен.

      Традиционные клинические методы исследования включали в себя: сбор анамнеза, соматическое обследование пациента, исследо-

      ваше остроты зрения без коррекции и с коррекцией, определение вида и степени клинической рефракции, биомикроскопию, офтальмоскопию. Периметрию проводили на полушароасм Kugel периметре фирмы «Карл Цейс» Иена и отечественном полушаровсм периграфе. Внутриглазное давление определяли с псмадыо ксмпьотеризированного тонометра СГ-20 фирмы «Торсоп», Для обследования больных применялись щелевые и фотацеяевые лампы («Карл Цейс», ГДР, «Оптон», «Родешлок», ФРГ), авторефраотометр ARK-2000 фирмы «Nidek», Противовирусные и антибактериальные препараты, средства патогенетической терапии применяли у больных по известньм схемам (Ю.Ф.Майчук, 1981; A.A. Каспаров, 1982) .

      Исследование патогенеза офгальмогерпеса и разработку способов его моделирования проводили путем заражения ВПГ на роговую оболочку и в переднею камеру 399 взрослых экспериментальных животных: кроликов, белых беспородных крыс, мэрских свинок и мыыей. Герпетические поражения оболочек глаза у экспериментальных животных изучали на основании клинико-бисмикроскопических (243 глаза), имму-нофлуоресцентных, гистологических (411 глаз) и электронномикроско-пических исследований, индикации ВПГ в 253 сбразцах периферической крови. Иммушьй статус изучен у 61 морской свинки. Вирусы предоставлены из отдела клинической вирусологии Института вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН И>. Характер взаимодействия тканей глаза с вирусами оценивали также и методом органных культур (Е.А.Лурия, 1972; Г.П.Жилова и соавт.,1969; В.В.Мальханов, 1974) . фи этем 298 органных культур исследованы с пемощью морфологических (190 OK) и вирусологических (108 OK) методов. Тератогенный эффект ВПГ изучали как в опытах с 102 зачатками глаз, развивавшихся в ерганных культурах (OK), так и при заражении им беременных крыс путем по-следуицего морфологического исследования 106 глаз и образцов крови у 53 новорожденных крысят.

      Индикацию вируса в органных культурах (ОК) и тканях глаза, во влаге передней камеры и периферической крови экспериментальных животных осуществляли методом изоляции вируса с помощью клеточных культур, внутримозгового заражения мышей, определения антигена ВПГ, применяя непрямой МФА.

      Гистологические исследования ОК и тканей глаза животных проводили после энуклеации по общеизвестной методике с окраской препаратов гематоксилином и зозином. Ульгратонкие срезы для электронно-микроскопических исследований готовили на ультратоме LKB (Швеция) толщ. 300-500 А°. Препараты готовили и просматривали канд. биол. наук И.Б.Ишкильдин и К.А.Захваткина, в электронных микроскопах УМВ-1000 и JEM-100B (Япония). , —

      Иммунный статус у 135 больных офтальмогерпесом и 62 эпидемическим кератоконъюнктивитом оценивали с помощью тестов 1-го и 2-го уровней по описанным методикам (Манчини,1965; А.Н.Чередеев,1976, 1979; Д.К.Новиков, В.И.Новикова, 1976,1979; Р.В.Петров,1ОД4,1992; Shevach Е.М. ее.al.,1973; Yondal et.al,1973; Wybran Y. et.al., 1973; Horowitz et.al,1975; Moretta,1979,1980). Тесты 1-го уровня включали: определение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, уровня общих Т0- и В-лимдоцитов, IgM, G и А сыворотки и ScIgA слезной жидкости. Идентификацию Т-лимфоцитов проводили с эритроцитами барана в реакции розеткообразования (Е-РОК) с лимфоцитами периферической крови (ПК) . Для определения В-лимфоцитов применяли реакцию ЕАС-розеткообразования. Предварительно лимфоциты выделяли в градиенте плотнеет: фикелл-верографика по Boirn (1968). Тесты 2-го уровня включали определение сублолуляций Т-лимфоцитов, используя реакцию ЕА-РОК с эритроцитами быка, сенсибилизированными специфическими антителами класса IgG и IgM (соответственно TY- и клетки) по методу A.Moretta (1979,1980), активных Т-клеток, образующих ранние Е-РОК (Та), по методу Yondal М. (1980), показате-

      лей повреждения нейтрофилов и числа розеткообразуюцих нейтрофи-лов, постановку ЫБТ-теста. Функциональное состояние лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации (РБТЛ) и торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с антигеном ВПГ, методом «антигенного» розеткообразования (нагрузочный тест), основанного на подавлении Е-рецепторной активности Т-лимфоцитов ВПГ по описанным методикам (Н.С.Зайцева,1976, 1989; Р.М.Бикбулатов,1982).

      У 135 больных офтальмогерпесом в динамике заболевания определено количество Т0-, Тм-, Тт-, В-лимфоцитов периферической крови (ПК), одновременно у 28 из них установлено количество Та-лимфоцитов и Т-кпеток, чувствительных к антигену ВПГ, у 65 — Е-розеткообра^зугацих нейтрофилов (Е-РОН), у 44 — определен уровень 1д классов в, А и М в сыворотке крови и у 52 — Эс1дА слезной жидкости, осуществлена постановка РТМЛ и РВТЛ соответственно у 63 и 31 больного, выявлена концентрация сывороточного интерферона и определен ППН соответственно у 15 и 31 больного. У 62 больных ЭКК проведено определение 1д классов в, А и М, одновременно у 40 из них в слезной жидкости изучили уровень Бс1дА, у 28 — количество Т0-, Тт- и В-лимфоцитов, у 46 осуществили постановку РБТЛ. За иммунодефициты принимали значения иммунологических показателей выше или ниже крайних вариант среди центральных типичных для 95% здоровых взрослых людей среднего возраста (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина,1990), принимая во внимание нормо-грамму для стран СНГ и Уральского региона (Р.В.Петров с соавт., 1992) . Уровень интерферона в сыворотке крови определяли по его способности подавлять цитопатическое действие вируса везикулярного стоматита в культуре фибробластов эмбриона человека (В.Д. Соловьев с соавт., 1968) .

      Оценку гормонального статуса у 73 больных осуществляли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов реактивов путем определения в сыворотке крови тестостерона, альдо-

      стерона, простатландинов Е и F^. Лабораторное подтверждение этиологии заболевания одним из методов проведено у всех 848 больных, в параллельных же сравнительных исследованиях двумя или несколькими тестами у 276 больных, в тем числе у 164 бальных с по-мацью стандартных — вирусологических и 1Ф*лунофлуоресцентных исследований соскооов с коныонктивы (культуры клеток), у 51 — монокло-нальней имлуноферментней тест-системы (ИФА) и у 61 — ланганидного нмлунсфлусресцехггного анализа (ЛИФА) . ИФА и ЛИФА проводили на базе лаборатории сравнительной вирусологии Института им.Д.И.Ивановского РЖН (зав. — догсг. мед. наук, профессор И.Ф.Баринский) с использованием автоматического спектрофотометра с разрешением по времени («Arcus-1230» фирмы «LKB-Wallac», Финляндия). Креме того, диагностические исследования включали постановку реакций связывания кемплемекта (РСК), пассивной гемаглюгиналии (РИГА), радиального гемолиза (РРГТ) и преципитации (РПГ) в геле, определения 19S- и 75

      кс»>щш&ментспязьтаюших антител, изоляции ВПГ в культурах ФЭЧ, НЕр-2, HEIA, OK легкого эмбриона человека, внутримозгозого заражения мыией по известньм методикам.

      Скрининг химических соединений с активностью против ВПГ проводили в культуре клеток и в эксперименте при герпетическом кератите кроликов известньм способом (В.И.Вотяков, 1977,1984; В.И.Поздняков, 1977) среди 85 химических соединений, синтезированных в Уфимсксм Нефтяном Техническим Университете. Противогерпетическую активность двух аномальных нуклеозидрв — ниразола и а-силура — изучали при экспериментальном офтальмэгерпесе мыяей. Противогерпетическое действие 2,2, 5, 5-тетраметил-1, З-диоксана против шгакма ВПГ, дефектного по тимидинкиназе, проводили в лаборатории химиотерапии Института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (зав. — доют. мед. наук, профессор Г.А.Галегов).

      Обработку результатов работы проводили по программе Statgraph на персональном компьютере типа IBM, методики статистических исследований включали также использование t-критерия Стъюдента, таблиц Е.В.Гублера (1970,1978).

      Результаты и обсуждение Клиническая характеристика и лабораторная диагностика герпеса глаза хронического течения

      При обследовании 848 больных офтальмогерпесом (622 мужчин -73,4% и 226 женщин — 26,6%) в возрасте от 10 до 76 лет (наиболее часто — у 32% больных от 41 до 50 лет) констатировали преимущественно (в 97,6% случаев) одностороннее заболевание, рецидивирующее течение — у 466 больных (55%) . Поверхностные формы заболевания составили 375 больных, глубокие — 473. Значительный удельный вес занимали больные древовидным кератитом (27,9%), ке-ратоувеитом (27%) и глубоким кератитом (24,6%).

      Хроническое течение офтальмогерпеса — это затяжное и/или рецидивирующее его течение у больного, сопровождающееся латенцией вируса простого герпеса в оболочках глаза. Заболевание продолжалось до 30 дней у 359 (42,4%) больных, от 30 до 60 дней — у 286 (33,7%), более 60 дней — у 203 (23,9%). Хроническое течение герпеса глаза (рецидивирующее, затяжное) наблюдали у 725 (85,4%) больных, среда них у 259 (30,5%) имелось затяжное течение, у 236 (27, 8%) — рецидивирукщее, у 230 (27,1%) рецидивы протекали клинически длительно. Неблагоприятное затяжное течение выявлено у 182 (48,5%) из 375 больных поверхностными формами, в том числе у 119 (50,2%») из 237 больных древовидной формой заболевания, у 307 (64,9%) из 473 больных глубокими формами заболевания, в том числе с кератитами и кератоувеитами у.286 больных (65,3%) из 438, у 259 из 382 больных с первой атакой (67,8%) и у 230 из 466 бальных с рецидивом (49,4%) заболевания. Затяжное течение наблюдали

      среда больных глубокими формами (у 307 больных из 473 — 65%) достоверно чаще, чем среди поверхностных формах заболевания (у 182 больных из 375 — 48%), а также в группе больных 1 атакой (у 259 из 382 — 68%) по сравнению с рецидивом (у 230 из 466 — 49%) .

      Затяжному течению заболевания в ряде случаев способствовали при поверхностных и глубоких фермах токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты (соответственно 3,4% и 4,2%), нерациональное применение кортикостероидов (соответственно 6,7% и 4,2й-). Группу риска составили мужчины в возрасте от 41 до 59 лет, которые и в этой возрастной группе болели чаще, чем женщины, более тяжело и длительно: глубокие формы развились соответственно у 59,9% мужчин и у 44,6% женщин.

      Основными клиническими признаками затяжной формы хронического течения поверхностных и глубоких форм офтальмогерпеса являлись дистрофический кератит /соответственно у 25,2% и 32,5% больгак! , изъязвление рогозиць: (у 29,41 и 28,7% больных;, длительно сохраняющейся ее инфильтрацией (у 21,4»- и 7,6-.: больных) и осложнение бактериальной инфекцией (9,4%), Для хронического древовидного кератита характерно также непрерывке рецидивирующее течение (23,5%), распространение воспаления на с.трому роговицы (31%) и передний отдел сосудистого тракта (13,4%), для глубоких форм — поражение десцеметовой мембраны (30,0%).

      С целью поиска .наиболее информативных методов лабораторной диагностик. герпеса глаза хронического течения нами апробирован широкий спектр тестов: вирусологических (изоляция вируса в культуре клеток, с помощью органной и смешанной культуры, путем внутримозгового заражения мьшей), серологических (?СК, РПГ, РРГГ, РИГА) , МФА, ИФА, ДИФА (рис. 1) . Стандартными методами !МФА, изоляция вируса) обследовано 164 больных, с помощью смешанной культуры — 21, РИГА — 129, РСК — 96, РПГ — 24, РРГГ -38, ИФА — 51 и ЛИФА — 61 в динамике заболевания. Методом ИФА ис-

      следована также влага передней камеры у 31 ребенка с врожденной_ катарактой в возрасте 2-5 лет (в т.ч. у 18 с помощью ЛИФА).

      МФА-СК МФА-КК И ФА ЛИФА ИВ мыши ИВ КК РСК РЛГА

      Вот 1 до 14 дней Нот 14 до 30 дней

      В в целом от 1 до 30 дней И 30 и более дней

      Обозначения: МФА — Метод Флуоресциругацих Антител; КФА (ЛИФА) — Я^1уноФермект-ный (Лантанидкый И№яунноФлуоресцентный) Анализ; Ш — Изоляция Вируса;

      КК — культура клеток; СК-соскоб конъюнктивы.

      Rio. 1. Сравнительная оценка эффективности методов лабораторной диагностики офтальмогерпеса

      Лабораторная диагностика герпетических заболеваний переднего отдела глаза стандартными методами оставалась эффективной лишь в первые две недели (до 14 дней) болезни, и, ввиду доступности, в эти сроки предпочтение может быть отдано иммунофлуоресцентному изучению соскоба с конъюнктивы (50%±7), в последующие — ланта-нидному иммунофлуоресцентному анализу (ЛИФА), который сочетает в себе достоинства как МФА, так и иммуноферментного анализа (ИФА) . ЛИФА обнаруживал в слезной жидкости антиген ВПГ у 61%±6 больных, что на 24% больше способов внутримозгового заражения мышей и им-мунофлуоресцентного исследования соскоба с конъюнктивы (37%). Эффективность диагностики изолированных герпетических поражений сосудистой оболочки глаза стандартными (МФА, изоляция ВПГ) методами оказалась низка (8-12%). В этом случае показана постановка очаговой аллергической пробы с герпетической поливакциной

      (А.А.Каспаров, 1994) . Малоэффективны для диагностики хронического офтальмогерпеса применение органной культуры (10%±3) и серологических тестов (РСК, РИГА, РПГ, РРГГ), обнаруживающие серокснвер-сии, имеющие диагностическое значение только в РСК (у 24%±4 бальных) и РПГА (у 48%±10 больных) . Антитела к ВПГ в серологических реакциях выявляли у 88-100% больных, причем средняя геометрическая величина титра выявляемых антител сыворотки бьота низкой и равнялась соответственно 1:7,0; 1:13,0; 1:3,0 и 1:2,7. Перспективен как метод для серологического обследования больных -использование ИФА (Л.К.Эбралидзе и соавт.,1989,1990).

      Новым подходом к диагностике хронического герпеса глаза, основанными на полученных нами данных о циркуляции ВПГ з крови и персистенции его в ткани роговой оболочки, явилось использование метода сметанных культур (сокультирирование ткани роговицу, полученной при кератопластике с культурой клеток), позволивший установить этиологию заболевания в 67%±11 случаев, и применение способа обнаружения ВПГ в крови, повышающего частоту диагностики з зависимости от используемого метода на 14-20% при отрицательном результате иммунофлуоресцентного исследования соскоба с конъюнктивы.

      Вирусемия — важная стадия патогенеза офтальмогерпеса. Совместно с И.А.Грипась (1976-1982) она установлена у 145 из 467 (31%) обследованных больных при использовании одного из методов. Применение комплекса диагностических методов позволило повысить частоту обнаружения вирусемии у 53 больных хроническим герпесом переднего отдела глаза до 45,3%±7. Вирус герпеса (р вмрукн;1У., затеяв язх) формах заболевания >;г.рактч»ризовались снижением средней относительного числа Т^-лимфоцитов ; ] „??2, 6) и повышением средней относительного -исла 7»-лимфоцитов (17%±1,1) г.о сражению с контролем (соответственно 25Ч±1,2 и 13%±1,3, р герпеса

      Резистентность штампов ВПГ

      Факторы 4— ¦ реактивации

      Клетки-мищени: тканей глаза, эндокр. систеьы, крову

      аллерг.реакции-> спец. и неспец.

      Нарушение горш -> нального статуса

      — Изменение обмена •веществ —

      Инфекционная спец. ¦ и неспец, полиаллергия-‘

      Хроническое течение заболевания обусловлено латенцией и периодами активной репродукции ВПГ в различных по морфологии клет-

      ках тканей глаза и чувствительном ганглии, по.

      цмлпцннвц н эндокринной светим

      :нием ВПГ КЛетдК

      ?три водящим к развитию вторичной иммунологической недостаточности и эндокринопатий. Формированию хронического офтальмогерпеса способствуют осложнения вторичной инфекцией, сниженная способность к интерферонообразованию, появление аллергических, аутоиммунных и других иммунопатологических реакций.

      Обоснование патогенетически ориентированной терапии герпеса глаза хронического течения.

      Высокий процент хронических форм герпеса глаза (у 35,4% больных) и значительное снижение остроты зрения 1у 41% больных менее 0,2 на один глаз) в его исходе обусловлены недостаточной эффективностью известных противовирусных и иммунотерапевтических средств, отсутствием комплексной патогенетически ориентиреванной терапии.

      Проведение системной противовирусной химиотерапии у больных герпесом переднего отдела глаза обосновано обнаружением у них ВПГ в эпителии конъюнктивы, оболочках глаза, слезной жидкости, крови во время и после проведения локальной противовирусной химиотерапии, во влаге передней камеры у детей с врожденной катарактой (табл. 3) . Кроме того, в эксперименте также обнаружена циркуляция ВПГ в крови при остром (у 10-67% животных) и хроническом (у 55? белых крыс) офтальмогерпесе, при этом возможность трансплацентарной передачи ВПГ плоду подтверждалась выявлением ВПГ в крови новорожденных крысят и развитием офтальмоэм-бриопатий.

      Сравнительная оценка терапевтической эффективности противовирусных

      средств при герпесе глаза

      № п/п Препарат Число бальных Сроки лечения, е днях

      Форма заболевания «ечение

      Поверхност ная Глубокая Благоприят ное Хроническое

      1. Виролекс 50 7,6±2,2 17,1±2,7 12 3±1 1 20,0±3 1

      2. ВДУ 95 12,3±1,5 17,0±2,9 11 4+1 3 21, Ш, 7

      3. Теброфен 72 12,8+2,0 20,6±2,3 13 4±1 4 19,2*6 4

      4. Флореналь 24 . к/и 20,2±3,5 12 2±1 2 20, 5±3, 4

      5. Риодоксол 38 15,0±2,2 17, 9±3,7 14 6±1 9 22,9±2 8

      6. а-интерферон 204 13,3±1,5 17,4±1,7 12 6±1 9 20,2±1 8

      7. Пирогенал 93 15,0±1,8 23,1+3,0 16 4+1 6 25,0±1 4

      8. Гамма-глобулин 62 14,0±2,2 24,0±2,5 16 8+2 3 25,2+2 5

      9. Продапиозан ¦ 12 н/к 19,4±2,3 12 9+2 2 21,5±2, 1

      10. аИктерферон+ 23 16,4±2,7 14, 6±2,6 13 5+1 3 26,5+2 0

      11. Тималин 46 14,8+1,1 18,5±1,2 17 0+1 3 14, 3±1 6

      12. Тактивин 34 14,7±1,5 16.. 5+1, 9 5+1 8 17,1±1 5

      13. Анаболические 13 12,0±1,0 15,2+4,5 «п 3+1 5 14,9±1 а

      Обозначения: н/и — не иссхедовзли; 1-5 — химиопрепараты; 6-9 — иьод/ноте-рапевтические средства; № 10 — комбинированное лечение; ИР 11-12 — препараты гормонов тимуса; № 13 — фэноболин, ретаболил.

      Частота обнаружения ВПГ у больных офтальмогерпесом, в %

      Исследуемый образец Число больны X Метод Острый период Межредадивный период

      Эпителий конъюнктивы 140 МФА 50 19

      Роговая оболочка 21 Смешанная куль- 75 65

      Слезная жидкость 61 ЛИФА 61 23

      Кровь 520 МФА, изоляция 45 8

      Влага передней камеры

      у детей с вровденной 18 ИФА,ЛИФА н/и 32

      С учетом этих сведений в лечении 84 больных офтальмогерпесом . (23 — с поверхностными и 61 — глубокими формами заболевания переднего отдела глаза) системно внутрь применялся препарат виро-леко (ацикловир). При этом в случае хронического течения заболевания отмечен высокий терапевтический эффект (84%±б) по сравнению с 64% при местной терапии и сокращение сроков выздоровления до 13,3±0,8 суток, особенно у больных с вирусемией до 10,9±1,5 суток по сравнению со сроком выздоровления (20,0+3,1), наблюдаемым у больных, леченных этим препаратом местно (р лирует В-лимфоциты) и гамма-глобулином, что подтверждалось увеличением (с 33% до 52%) числа лиц с нормальным уровнем Бс1дА в слезной жидкости и уменьшением (с 40% до 22%) -с его иммунодефицитом, стабилизацией показателя повреждения ней-

      трофилов (с 0,08 до 0,03, при р тальмогерпесом в возрасте 41-50 лет уровни эстрадиола, альдостерона, кортизола, простаглан-дина Ега — в пределах нормы. Однако, у мужчин снижен средний уровень тестостерона и повышена средняя концентрация про-стагландина Е, что является неблагоприятным прогностическим признаком, а у женщин уменьшена концентрация прогестерона.

      6. Наиболее значимы факторы патогенеза хронического экспериментального офтальмогерпеса: развитие иммунодефицита, вызванного ВПГ и характеризующегося снижением числа Тс-, Тц- и Тг- и В-лимфоцитов периферической крови, гематогенное распространение ВПГ и его трансплацентарная передача плоду с развитием офтальмоэмбриопатий, способность ВПГ адаптироваться к сосудистой оболочке глаза и избирательно ее поражать, осложненное течение герпетической инфекции глаза при наслоении бактериальной и доминирование последней в смешанной инфекции.

      7. Созданные модели изолированного герпетического увеита, различных вариантов герпетического кератоувеита, смешанных гер-песбактериальных поражений роговицы воспроизводятся в 84-94% случаев при соответствующем подборе вида животного, пути введения ВПГ, его адаптации к органной культуре сосудистой оболочки глаза, последовательности введения и инфнпирукгцей дозы каждого из возбудителей.

      8. Разработана концепция хронического течения офтальмогерпеса, основа которой — формирование иммунодефицита, обусловленного ВПГ, персистирующим у больного, базирующаяся на новых данных по.клинике и патогенезу этого заболевания, полученных в результате клинико-иммунологических, вирусологических и экспериментальных исследований.

      9. Патогенетически ориентированная терапия герпеса глаза хронического течения учитывает постоянное нахождение вируса простого герпеса в оболочках глаза и слезной жидкости, зиру-семмю, развитие вирусиндуцирсванной иммунологической недостаточности с целью проведения системной противовирусной и иммунокорригирукхцей терапии, базирующейся на данных о преимущественных изменениях т-системы иммунитета.

      1С. Выявлены путем скрининга нозыэ ингибиторы репродукции ВПГ среди неизученных простых классов химических соединений. Перспективен для дальнейшей разработки препарата 2,2,5,5-тетра^метил-1,3-диоксан, обладающий выраженной противогерпе-тической активностью в клеточных культурах, особенно з отношении устсйчивыхк ациклозиру птаммов ВПГ, а также при экспериментальном герпетическом кератите кроликов и менингоэкце-фалите мышей.

      11. Комплексное применение разрботанных способов диагностики, патогенетически ориентированных методов лечения и профилак-. тики хронического офтальмогерпеса повышает частоту выявления

      этиологии заболевания и его прогноза на 24-35%, снижает сроки лечения на 5-8 дней, предупреждая рецидивы заболевания у 92% больных.

      1. фи дифференциальной клинической диагностике воспалительных заболеваний переднего отдела глаза рекомендуется учитывать основные клинические признаки хронического офтальмэгерпеса: затяжное и рецидивирующее течение, дистрофические изменения и изъязвление роговой оболочки, длительно сохраняющаяся ее инфильтрация, углубление процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

      2. Рекомендуется использовать при лабораторной диагностике хронических герлетическмх поражений переднего отдела глаза в зависимости от сроков заболевания исследование соскобов с конъюнктивы MSA или не инвазивный метод ЛИФА, обнаруживаквдй ВПГ в слезной жидкости. В качестве дополнительных тестов целесообразно выявлять ВПГ в 1фови, а при кератопластике — в эпителии конъюнктивы МФА ввиду активации герпетической инфекции на фоне кортикостероидной терапии, в ткани роговой оболочки методом смешанных культур.

      3. С целью прогноза заболевания и назначения иьдлунокорригиру»-щей терапии при хроническом офтальмогерпесе рекомендуется определять в периферической крови число T0-, Та-, Тц-, Тг- и В-лимфоцитов, осуществлять постановку РВГЛ и реакцию лейкоциголиза. Неблагоприятными прогностическими признаками являются снижение Т0

      , Та- и В-клеток и илдунорегуляторного индекса В 2028132. -5.И. — 1995,- В 4 /соавт. И.А.Грипась, Н.Е.Шэвчук, М.А.Белоусова, Г.Я. Мурсалмлэва/.

      57. Способ лечения герпетического кератоконъюнктивита кроликов //Патент К> В 2032401. — В.И. — 1995. — В 10 /соавт.

      И.А.Грипась, Г.Г.Хафизов, Е.В.Бобкова, А.М.Лутфуллин/. Монографии

      58.0фтальмогерпес: клиника, диагностика, лечение. — Уфа, 1994. Изд-во «Еилем», 104 с.

      Автор глубоко благодарен за консультативную помощь в работе доктору медицинских наук, профессору Ю.Ф.Майчуку и доктору медицинских наук 1р.М.ВикбУлатову1

      Офтальмогерпес – поражение глазного яблока или придатков глаза, вызванное инфицированием вирусом простого герпеса (ВПГ) 1, реже 2 типа. Клинические проявления представлены слезотечением, болевым синдромом, светобоязнью, блефароспазмом, появлением «пелены» или «тумана» перед глазами. Диагностика основывается на выявлении ВПГ методом флюоресцирующих антител, изучении характера поражения органа зрения при помощи биомикроскопии, визометрии, УЗИ глаза, тонометрии. В качестве этиотропной терапии применяются противовирусные средства. Дополнительно показаны НПВС, антибактериальные препараты, репаранты, антиоксиданты, глюкокортикостероиды, иммуностимуляторы.

      Офтальмогерпес встречается с частотой 1:8000. У 25% пациентов с первичным поражением возникают рецидивы. После повторных случаев герпеса рецидивирующее течение отмечается в 75% случаев. Соотношение частоты возникновения первичной и рецидивирующей формы – 1:9. Данная патология наиболее часто приводит помутнению роговицы и развитию роговичной слепоты. Распространенность герпетических кератитов в общей структуре воспалительных заболеваний органа зрения среди взрослых лиц составляет 20-57%. В детском возрасте этот показатель достигает 70-80%. Лица мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Заболевание распространено повсеместно.

      Причины офтальмогерпеса

      Развитие офтальмогерпеса обусловлено инфицированием вирусом герпеса 1 типа. В редких случаях герпетическое поражение глаз вызывает ВПГ 2 типа. Роль ВПГ 6 типа в возникновении офтальмогерпеса до конца не изучена. Активации персистирующего вируса в организме способствует стресс, травматические повреждения, инфекция, переохлаждение, гиперинсоляция. В группе повышенного риска – беременные женщины с перенесённым герпесом в анамнезе и лица, которые подвергались лечению простагландинами, глюкокортикостероидами, иммуносупрессорами. Травмирование роговицы ведёт к глубокой эрозии герпетического происхождения.

      Вирус герпеса чаще поражает роговую оболочку. Характер развития вторичных изменений определяется вирусной нагрузкой и состоянием иммунной системы. Доказано, что патология часто возникает на фоне дефицита клеточного иммунитета. Вероятность проникновения вируса повышается при снижении продукции интерферона, секреторных антител субэпителиальной лимфоидной тканью. Патологические агенты могут попадать в ткани глазного яблока экзогенным, гематогенным или нейрогенным путём. При экзогенном проникновении вирус размножается непосредственно в толще эпителиального слоя роговой оболочки. Длительное течение цитопатических и дегенеративно-дистрофических процессов приводит к некрозу и отторжению ткани роговицы.

      В случае поверхностного повреждения образуется небольшой дефект, который в дальнейшем эпителизируется. Это ведет к персистенции вируса в тройничном узле и оболочках глаза. Воздействие неблагоприятных факторов становится причиной активации патологических агентов. При глубоком повреждении стромы прямое цитопатическое действие провоцирует ее разрушение с сопутствующим развитием воспалительной реакции. Изучается роль антигенной мимикрии в присоединении перекрестно-реагирующих антигенов, которые влекут за собой активацию аутоиммунных реакций.

      В большинстве случаев офтальмогерпес является приобретённой патологией. Описаны единичные случаи внутриутробного инфицирования с развитием симптоматики у новорожденных. В соответствии с принятой в офтальмологии клинической классификацией выделяют следующие формы герпетического поражения:

    • Первичный. Возникает при первичном инфицировании. Изолированное поражение глаз зачастую характеризуется вовлечением в патологический процесс только поверхностных слоёв.
    • Рецидивирующий. Его развитие обусловлено персистенцией ВПГ в организме. В отличие от первичной формы рецидивирующее течение ведёт к одностороннему повреждению.
    • Передний. При поражении вирусом герпеса переднего сегмента глаз возникает конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератит и эрозия роговицы. В зависимости от характера воспаления роговой оболочки выделяют везикулезный, древовидный, географический и краевой варианты офтальмогерпеса.
    • Задний. Патология заднего отдела глаз представлена ретинохориоидитом, хориоретинитом, невритом оптического нерва, синдромом острого некроза сетчатки, увеитом, ретинопатией.
    Читайте так же:  Эмоксипина при близорукости. Как лечить близорукость у детей

    Симптомы офтальмогерпеса

    Клиническая картина офтальмогерпеса определяется характером поражения структур глаза. При герпетическом конъюнктивите больные отмечают покраснение, отек конъюнктивы и век. Слизистые и гнойные выделения сопровождаются жжением и зудом глаз. При древовидной форме кератита пациенты предъявляют жалобы на повышенное слезотечение, блефароспазм, фотофобию. Перикорнеальная инъекция сочетается с выраженным болевым синдромом. Снижение остроты зрения обусловлено локализацией поражения в оптической зоне роговой оболочки. При распространении инфекции на передний отдел сосудистой оболочки глаза к вышеописанным симптомам присоединяется гиперемия, «плавающие помутнения» перед глазами. Задний увеит проявляется затуманиванием зрения, искажением видимого изображения.

    Для герпетического иридоциклита характерно хроническое прогрессирующее течение. Симптоматика патологии включает зрительную дисфункцию, появление «тумана» или «пелены» перед глазами. В клинической картине ретробульбарного неврита доминируют жалобы на выраженную боль в области глазницы с иррадиацией в надбровные дуги, лобные и височные участки головы. При герпетическом миозите глазодвигательных мышц пациенты отмечают, что движения глазных яблок резко затруднены, сопровождаются резкой болезненностью. У большинства больных рецидивы наблюдаются раз на месяц и чаще, что указывает на тяжелое течение патологии. Пациенты сообщают о связи рецидивов с предшествующими психологическими стрессами, переохлаждением, острыми респираторными инфекциями.

    Тяжёлое течение герпетического кератита осложняется помутнением роговицы (16%) с дальнейшим развитием роговичной формы слепоты (5%). Зачастую кератоиридоциклит потенцирует возникновение вторичной офтальмогипертензии. При стромальной форме болезни с изъязвлением роговой оболочки существует высокий риск воспаления оболочек переднего отдела глаз (бактериальный конъюнктивит, блефароконъюнктивит, склерит). При хроническом варианте патологии распространенным осложнением является пан- или эндофтальмит. У 12% больных диагностируется вторичная катаракта. Вероятность глаукомы составляет 3%.

    Постановка диагноза базируется на сборе анамнеза заболевания, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Обнаружить вирус герпеса можно путём применения метода флюоресцирующих антител. Материалом для диагностики служит биоптат орбитальной конъюнктивы. Комплекс офтальмологического обследования включает:

    Читайте так же:  Близорукость остеопатия. Кто такой остеопат
  • Биомикроскопию глаза. При древовидном кератите визуализируются мелкие пузыревидные дефекты, которые после вскрытия приводят к формированию эрозии. Края зоны поражения приподнятые, отечные. При прогрессирующем течении отмечается образование перилимбальных инфильтратов, которые являются патогномоничными для географического варианта.
  • Бесконтактная тонометрия. При задней форме патологии наблюдается стойкое повышение ВГД, вызванное продукцией серозного или серозно-фибринозного экссудата.
  • УЗИ глаза. Ультразвуковое исследование даёт возможность выявить задние преципитаты, признаки поражения задних отделов увеального тракта при помутнении оптических сред.
  • Гониоскопия. Позволяет визуализировать передние синехии, определить наличие экссудата в передней камере при переднем увеите герпетического генеза.
  • Визометрия. Зрительная дисфункция наблюдается только при распространении дефектов на оптический центр роговицы.
  • Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна обнаруживаются вторичные изменения сетчатки и диска зрительного нерва в виде отечности и локальных очагов кровоизлияния.
  • Перед назначением иммунотерапии показано проведение иммунологического исследования с определением в периферической крови Т- и В-лимфоцитов. Дифференциальная диагностика задней формы осуществляется с передней ишемической нейропатией, центральной серозной ретинопатией. Заподозрить герпетический генез патологии можно в случае рецидивирующего герпеса другой локализации в анамнезе, предшествующих зрительной симптоматике вирусных заболеваний респираторного тракта.

    Лечение офтальмогерпеса

    Основные терапевтические мероприятия осуществляются офтальмологом, направлены на подавление репликации вирионов и повышение общей резистентности организма. Своевременно начатое лечение позволяет избежать развития необратимых изменений со стороны оболочек глазного яблока. В терапии офтальмогерпеса используется:

    • Химиотерапияпротивовирусными средствами. При поверхностной или стромальной форме заболевания с изъязвлением показано местное применение глазной мази, в состав которой входит ацикловир, и инстилляции концентрированного интерферона.
    • Иммунотерапия. Иммуностимуляторы используются при хроническом течении герпетической инфекции, частых рецидивах, сопутствующих хронических заболеваниях. Пациентам показано применение синтетического средства на основе глюкозаминила муралгилдипептида.
    • Декспантенол. Назначается в форме геля при поверхностной форме с целью регенерации роговой оболочки. Иногда рекомендуются инстилляции репарантов – таурина, сульфатированных гликозаминогликанов.
    • Антиоксиданты. Используются для потенцирования лечебного эффекта репарантов. Показаны инстилляции метилэтилпиридинола 3 раза в сутки.
    • Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются при некротизирующем течении офтальмогерпеса, признаках присоединения бактериальных осложнений.
    • Глюкокортикостероиды. Применяются при завершении эпителизации роговицы или в подострой стадии при условии активной эпителизации оболочки. Фармацевтические средства используются местно или вводятся парабульбарно. Противопоказаны в острой фазе воспалительного процесса при наличии признаков изъязвления роговой оболочки.
    • Гипотензивные средства. Данная группа препаратов показана при повышении внутриглазного давления или объективных признаках отека оболочек глаза.
    • При затяжном или осложненном течении патологии в дополнение к основному лечению применяют нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты, витамины, антисептики. Необходимость в их использовании связана с участием в патологическом процессе не только инфекционного, но и аллергического и аутоиммунного компонентов. Для повышения эффекта противовирусной терапии лекарственные средства вводят при помощи физиотерапевтических методик – магнито- и фонофореза. В период клинической ремиссии показана хирургическая коррекция вторичных осложнений.

      Прогноз и профилактика

      Исход заболевания определяется особенностями поражения глаз. При тяжелом течении отмечается высокий риск необратимой потери зрения. Своевременное лечение позволяет достичь полной ремиссии. С целью профилактики рецидивов в период «мнимого благополучия» рекомендовано введение герпетической поливакцины под контролем иммунологических показателей. Неспецифические превентивные меры базируются на лечении герпеса других локализаций, предупреждении контакта с больными герпетической инфекцией, повышении общей реактивности и резистентности организма.

      Читайте так же:  Чеснок от кератита. Вирусный кератит глаза