Лечение перфорации пищевода. Гастроэнтеролог рассказал о тяжелых последствиях ожога пищевода, как у Алибасова

Гастроэнтеролог рассказал о тяжелых последствиях ожога пищевода, как у Алибасова

Известный музыкальный продюсер Бари Алибасов, который по официальной версии отравился, случайно выпив вместо сока едкую жидкость для прочистки труб, находится в больнице в тяжелом состоянии. Представители Алибасова рассказали, что врачи диагностировали у продюсера химический ожог пищевода четвертой, самой тяжелой степени, а также ожог желудка второй степени и ожог дыхательных путей.

К счастью Алибасов в сознании и даже пригласил нотариуса, чтобы обновить завещание. По данным СМИ, он распределил недвижимость и другое имущество среди членов своей семьи и назначил участников группы «На-На» правообладателями творческого наследия коллектива.

Федеральное агентство новостей попросило врача-гастроэнтеролога рассказать, чем чреваты отравления наподобие того, которое, если верить официальной информации, было диагностировано у Алибасова. Находящийся на пенсии врач-гастроэнтеролог с 30-летним стажем Игорь Григорьев рассказал корреспонденту ФАН, что химические ожоги пищевода крайне опасны и нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями.

«У меня была молодая пациентка с похожей историей, катализатором которой послужила несчастная любовь, — рассказал врач. — Девушку спасли, но она, к сожалению, стала инвалидом. В частности, ей после этого требовалось регулярное бужирование (расширение) пищевода».

Как объяснил корреспонденту ФАН врач, вещества, входящие в различные едкие моющие и другие химические жидкости, вызывают некроз тканей дыхательных путей, пищевода и желудка.

«В основном страдает пищевод, поскольку, если жидкость щелочная, желудочный сок ее частично «гасит», — отметил он.

Последствия ожога пищевода четвертой степени очень тяжелые, ведь поражены почти все слои органа, рассказал Григорьев.

«Уже в первые дни после отравления как правило развивается некроз (отмирание) тканей, затем — изъязвление с последующей грануляцией. А поскольку при четвертой степени поражения процесс захватывает все слои пищевода, этот орган становится крайне восприимчивым к травмам, вплоть до перфорации».

На этой стадии может потребоваться оперативное лечение, впрочем, это зависит от того, чем именно отравился пациент, и какова была концентрация ядовитого вещества, подчеркнул собеседник ФАН.

По словам врача, если все опасности этого периода удастся преодолеть, постепенное восстановление начнется недели через две и будет длиться до трех месяцев, хотя последствия будут сказываться еще долгие годы. Главное, с чем придется бороться пациенту и врачам, — это сужение просвета пищевода и нарушение сократимости его стенок, что серьезно затрудняет нормальное питание. Кроме того, в отдаленном будущем повышается риск развития плоскоклеточного рака пищевода.

Врач рассказал, как проводится лечение таких отравлений на ранней стадии. В подробности вдаваться не будем, скажем только, что это лечение достаточно тяжелое. Здесь и хирургические манипуляции, и специальное питание, и медикаментозное лечение.

«Главное на этой стадии постараться избежать образования рубцов, которые могут привести к стенозу (сужению) пищевода», — отметил гастроэнтеролог.

«Чтобы этого избежать, есть специальная процедура — бужирование (расширение просвета трубчатого органа при рубцовых изменениях), которое проводят после стихания острого воспаления, — продолжил собеседник ФАН. — При благоприятном течении острая стадия заканчивается примерно через одну-две недели. Сначала бужирование проводят примерно дважды в неделю, потом реже, но с этой процедурой придется смириться — восстановление обычно занимает срок до года».

Врач отметил, что, несмотря на наличие современных средств и методов лечения, рубцовое сужение пищевода остается достаточно частым осложнением подобных ожогов.

«Это состояние развивается более, чем у половины больных, оно может давать о себе знать и через несколько лет после отравления. Конечно, чем моложе пациент, тем лучше идет заживление, но при наличии сопутствующих заболеваний полное восстановление может растянуться на годы», — почеркнул гастроэнтеролог.

Бари Алибасова доставили в отделение токсикореанимации НИИ скорой помощи имени Склифосовского в тяжелом состоянии 4 июня. Врачи диагностировали у продюсера химический ожог пищевода четвертой степени, ожог желудка второй степени и ожог дыхательных путей. Сообщалось, что состояние Алибасова оценивается как тяжелое, при этом он в сознании и дышит самостоятельно. Информация, что его готовят к операции, позже была опровергнута.

Бари Алибасову 6 июня исполнилось 72 года. Он основатель и руководитель групп «Интеграл» (1962-1989) и «На-На» (с 1989 года). Алибасов женат на народной артистке России Лидии Федосеевой-Шукшиной, которая старше супруга на восемь лет. Для Алибасова этот брак шестой. У него есть сын Бари Алибасов-младший, а также, возможно, внебрачная дочь.

Тактика лечения и послеоперационное ведение больных с инородными телами пищевода Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — А. М. Хаджибаев, Бахтиер Ахмедович Янгиев, М. А. Хашимов, Р. А Янгиев, А. Г. Мирзакулов

Проанализирован опыт лечения 193 больных с различными инородными телами , с осложнением — повреждением стенки пищевода . У всех больных диагностировано повреждение стенки пищевода различной степени. Консервативное лечение повреждений пищевода инородным телом было проведено 176 больным, у которых диагностировано несквозное повреждение стенки пищевода в пределах слизистого и подслизистого слоя. Всем больным проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Остальным 17 больным выполнено хирургическое вмешательство. У 15 оперированных больных отмечался благоприятный исход, они выписаны в удовлетворительном состоянии. Умерли 2 оперированных больных, поступивших в поздние сроки с выраженной картиной медиастинита с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — А. М. Хаджибаев, Бахтиер Ахмедович Янгиев, М. А. Хашимов, Р. А Янгиев, А. Г. Мирзакулов,

ENDO??SURGICAL TREATMENT TACTICS AND POST??OPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ESOPHAGUS FOREIGN BODIES AND THEIR COMPLICATIONS

Experience of treatment 193 patients with different foreign bodies complicated by esophagus wall injury has been analyzed. Esophagus wall injury of various levels has been diagnosed in all patients. Conservative therapy of esophagus wall injury by foreign body has been conducted in 176 patients in who it was diagnosed blind-end injury of esophagus wall in the range of mucous and submucous levels. All patients were performed conservative therapy with positive effect. The rest 17 patients were underwent surgical intervention. In 15 operated patients there was noted favorable outcome and they discharged in satisfactory condition. 2 operated patients died, they admitted late with revealed sign of mediastinitis with further development of sepsis and polyorgan failure.

Текст научной работы на тему «Тактика лечения и послеоперационное ведение больных с инородными телами пищевода»

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВОДА

А.М. ХАДЖИБАЕВ, Б.А. ЯНГИЕВ, М.А. ХАШИМОВ, Р.А ЯНГИЕВ, А.Г. МИРЗАКУЛОВ

ENDOSURGICAL TREATMENT TACTICS AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ESOPHAGUS FOREIGN BODIES AND THEIR COMPLICATIONS

А.М. KHADJIBAEV, B.A. YANGIEV, М.А. KHASHIMOV, A.G. MIRZAKULOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализирован опыт лечения 193 больных с различными инородными телами, с осложнением — повреждением стенки пищевода. У всех больных диагностировано повреждение стенки пищевода различной степени. Консервативное лечение повреждений пищевода инородным телом было проведено 176 больным, у которых диагностировано несквозное повреждение стенки пищевода в пределах слизистого и подслизистого слоя. Всем больным проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Остальным 17 больным выполнено хирургическое вмешательство. У 15 оперированных больных отмечался благоприятный исход, они выписаны в удовлетворительном состоянии. Умерли 2 оперированных больных, поступивших в поздние сроки с выраженной картиной медиастинита с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Ключевые слова; пищевод, инородное тело, фиброэндоскопия, повреждение пищевода.

Keywords: esophagus, foreign body, fibroendoscopy, esophagus injury.

До настоящего времени проблема лечения пациентов с инородными телами пищеварительного тракта не утратила своей актуальности, что связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, несвоевременной госпитализацией и отсутствием единых взглядов врачей на лечебную тактику, а также развитием ряда осложнений, которые могут заканчиваться фатально [1-3]. Современный уровень развития эндоскопической техники позволяет облегчить и улучшить качество и результаты лечения пациентов с инородными телами пищеварительного тракта [4-6]. Опыт многолетнего применения гибких фиброэндоскопов у больных с инородными телами пищеварительного тракта доказал высокую эффективность этого метода в их диагностике, удалении и оценке состояния стенок органа [7]. Однако в ряде случаев попытки эндоскопического удаления инородных тел не всегда успешны, зачастую возникает необходимость в оперативном вмешательстве на различных отделах желудочно-кишечного тракта [8,9,13]. Несмотря на многочисленность предложенных хирургических методов лечения повреждений пищевода, их результаты остаются малоутешительными, а летальность среди больных с данной патологией достигает 50% [10-12]. В связи с этим многие вопросы диагностики и тактики лечения этой категории больных по-прежнему вызывают споры [13].

Цель. Определение рациональной лечебно-диагностической тактики ведения больных с инородными телами пищевода.

В задачи исследования входили выбор оптимальной хирургической тактики лечения и профилактики повреждений пищевода и анализ результатов лечения больных с инородными телами пищевода с определением оптимальной эндоскопической тактики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализирован опыт лечения 1521 больного в возрасте от 1-го года до 92 лет с различными инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта, обратившегося в РНЦЭМП в 2003-2019 гг. включительно. Мужчин было 112, женщин — 81. У 193 (12,7%) пациента отмечались осложнения в виде различных повреждений стенок пищевода.

Чаще всего больные в стационар доставлялись бригадой скорой медицинской помощи, а также обращались самостоятельно или переводом из других лечебных учреждений. Всем больным, поступавшим с подозрением на инородное тело пищевода, выполнялось обязательное рентгенологическое исследование с целью выявления рентгеноконтрастных инородных тел, а также косвенных признаков, указывающих на наличие в просвете пищевода неконтрастного инородного тела. С целью уточнения диагноза после обзорной рентгеноскопии проводили рентгеноконтрастное исследование пищевода с использованием водорастворимых контрастных препаратов (урографин, тразограф и др.), поскольку применение бариевой взвеси делает выполнение последующего эндоскопического исследования затруднительным.

Подозрение или наличие инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта служило основанием для проведения экстренного эндоскопического исследования, которое выполнялось с диагностической и лечебной целью всем пациентам. Целью диагностической эндоскопии было определение характера инородного тела, его локализации, степени фиксации и возможности его удаления. Следует отметить, что при безуспешности удаления инородных тел пищевода гибким фибро-эндоскопом у 4 больных мы прибегли к использованию ригидного эзофагоскопа. Диагностическая и лечебная эндоскопия выполнялась в условиях оборудованного кабинета под местной анестезией глотки 2% раствором лидокаина или в операционной под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Показаниями к проведению общей анестезии были психические заболевания у больных; инородное тело, плотно фиксированное к стенке пищевода; множественные инородные тела сложной конфигурации; обтурация просвета пищевода с длительным сроком нахождения инородного тела; безуспешные попытки эндоскопического извлечения инородного тела в других лечебных учреждениях.

Читайте так же:  Хр гастрит лечение народными. Лечение гастрита с пониженной кислотностью народными средствами

Диагностическое эндоскопическое исследование выполняли эндоскопом фирмы Олимпус (Япония) и Пентакс (Япония) с торцевым расположением оптики и наружным диаметром 9,8 мм. Для удаления инородных тел использовали различные типы захватов, а адекватное обезболивание являлось важной составляющей их успешного эндоскопического извлечения. Монеты, шайбы, гайки и другие инородные тела со сквозным отверстием диаметром до 0,5 см извлекали биопсийными щипцами, захватывая их раскрытыми браншами. Гвозди, кости легче удалять петлями, предназначенными для полипэктомии, а шаровидные инородные тела — корзинкой типа Дормиа. Швейные иглы удаляли путем втягивания в канал прибора, извлекали вместе с прибором. С целью безопасного извлечения острых и режущих предметов (лезвие, стекло и др.) на конец фиброскопа целесообразно надевать трубку из полимерного материала и втягивать удаляемый предмет в просвет трубки во избежание травмы в зоне устья пищевода. При отсутствии соответствующей трубки лезвие вытягивается через устье пищевода медленно, синхронно с глотательным движением больного. Кусочки мяса эффективнее захватывать и извлекать петлей. В некоторых случаях целесообразно предпринять попытку низведения кусочка мяса или других инородных тел (продукты питания) в желудок.

Особые трудности встречаются при удалении умышленно проглоченных инородных тел, связанных в виде «креста», которые были удалены после пересечения диатермоэлектродом резинки или нити, связывающей куски проволоки. Подобная тактика в сочетании с различными эндоскопическими приемами, применяемыми в зависимости от характера инородного тела, причин и глубины фиксации позволили нам в большинстве случаев удалить инородное тело без осложнений.

После удаления инородного тела всем пациентам выполнялась контрольная эндоскопия и рентгенокон-трастное исследование, которое было проведено больным обратившимся к нам в 2003-2009 гг. В 2010-2019 гг. в комплекс диагностических методов обследования больных, наряду с эндоскопическим и рентгеноконтрастны-

ми методами, проводилась компьютерная томография. КТ-исследование было проведено больным при подозрении на перфорацию стенки пищевода, в то время как ранее проведенное рентгеноконтрастное исследование не дало достоверных данных о наличии повреждения.

За период с 2003 по 2009 гг. к нам в клинику обратились 894 пациента с инородными телами пищевода. После удаления инородного тела на основании результатов обследования у 98 (10,9%) из них было установлено повреждение стенки пищевода. В 2010-2019 гг. обратились 627 пациентов с инородными телами пищевода. После удаления инородного тела у 95 (15,1%) из них установлено повреждение стенки пищевода. У 36 из этих больных, у которых ранее проведенное рентгеноконтрастное исследование повреждения стенки пищевода не выявило, было выполнено КТ-исследование, основанием для которого явилось несоответствие результатов рентгенологического исследования клинической картине (повышение температуры, наличие болезненности и эмфиземы в околопищеводной клетчатке). Проведенное КТ-исследование позволило у 20 пациентов выявить повреждение стенки пищевода, а у остальных 16 исключить его.

Анализ характера повреждений пищевода показал, что в 1-й группе ссадины и надрывы слизистой пищевода имели место у 80 (81,6%) больных, во 2-й — у 74 (77,9%), кровоизлияние в стенку — соответственно у 8 (8,1%) и 10 (10,5%), пролежни — у 7 (7,1%) и 7 (7,4%), пи-щеводно-медиастинально-плевральный свищ — у 1 (1%) и 1 (1%), разрыв стенки пищевода — у 2 (2,2%) и 3 (3,2%). Повреждение устья и шейного отдела пищевода были установлены у 118 больных, грудного — у 57, абдоминального — у 18. Чаще инородные тела задерживаются в устье и шейном отделе пищевода (61,1%), что можно объяснить рефлекторным спазмом мышц данной области, способствующим их фиксации.

Характер инородных тел у наших больных был следующим: мясные и птичьи кости обнаружены у 49, рыбные кости — у 9, кусочки мяса — у 25, плодовые косточки — у 19, монеты — у 58, швейные иглы — у 5, гвозди — у 4, гайки — у 3, пуговицы — у 4, «крест» (связка из проволоки) — у 1, зубные протезы — у 4, лезвие бритвы — у 1, дольки чеснока и курт — у 8, камни — у 2, осколки стекла — у 1.

108 (56%) больных поступили в первые 6 ч с момента попадания инородного тела и возникновения жалоб, 51 (26,4%) — в промежутке 6-24 ч, 34 (17,6%) — спустя сутки и более. У 166 (86%) из 193 больных инородное тело было извлечено из пищевода эндоскопическим путем, у 10 (5,1%) — низведено в желудок. У 176 больных повреждения стенки пищевода наблюдалось в виде локальных поверхностных изменений слизистой: ссадины, царапины, кровоизлияния, пролежни без наличия сквозного повреждения стенки пищевода. Эти больные после 2-5-дневного наблюдения в стационаре были выписаны в удовлетворительном состоянии. У 17 (8,8%) больных было диагностировано повреждение стенки пищевода. У 14 из них причиной повреждения явилось непосредственно инородное тело, у 3 — эндоскопическая манипуляция, связанная с извлечением инородного тела, фиксированного к стенке пищевода.

Диагностика повреждений пищевода основывалась на изучении жалоб больных, анамнеза заболевания,

данных объективного осмотра и результатов обследования. У больных с повреждением пищевода отмечались общие (слабость — у 32,6%, затруднение дыхания и одышка — у 14,5%, тахикардия — у 11,0%, сухость во рту — у 9,3%, повышение температуры тела — у 5,2%) и местные (боль при глотании — у 98,4%, дисфагия — у 83,9%, чувство наличия инородного тела — у 81,3%, гиперсаливация — у 20,7%, подкожная эмфизема — у 4,7%, осиплость голоса и рвота с примесью крови — у 2%) симптомы.

Обследование начинали с обзорной рентгеноскопии, позволяющей выявить рентгеноконтрастное инородное тело, подкожную эмфизему, пневмомедиасти-неум или пневмоперитонеум. С целью установления локализации инородного тела и выявления повреждения им стенки пищевода выполняли рентгенологическое исследование с использованием водорастворимого контраста. При повреждении всей стенки шейного отдела пищевода выявлялся газ в околопищеводной клетчатке с последующим расширением тени средостения. При разрыве стенки грудного отдела пищевода определялась эмфизема грудного отдела средостения, более выраженная на стороне повреждения. Характер затекания контраста позволяет судить о механизме повреждения пищевода.

На повреждение стенки пищевода инородным телом указывает небольшое параэзофагеальное депо контраста (рис. 1).

В спорных случаях при малой информативности рентгеноконтрастного метода больным проводили КТ-исследование.

Рис. 1. Рентгенограмма. Пролежень грудного отдела пищевода инородным телом (костью). Стрелкой указано повреждение инородным телом грудного отдела пищевода с образованием затека контраста в средостение.

Из 17 больных повреждение шейного отдела было диагностировано у 10 пациентов, верхней трети грудного отдела — у 2, средней трети грудного отдела — у 2, нижней трети грудного отдела — у 1, абдоминального отдела пищевода — у 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Консервативное лечение повреждений пищевода инородным телом с положительным эффектом было проведено у 176 больных, у которых было диагностировано несквозное повреждение стенки пищевода в пределах слизистого и подслизистого слоя. Консервативное лечение заключалось в антибиотикотерапии, согласно данным бактериологического посева, и парентеральном питании.

Считаем, что при проникающих повреждениях пищевода инородным телом наиболее рациональной является активная хирургическая тактика. В нашей клинике придерживаются следующих принципов хирургического лечения: ушивание дефекта стенки пищевода, адекватное дренирование околопищеводной клетчатки шеи и средостения, выключение пищевода из акта глотания, обеспечение адекватного и рационального питания.

Методика операции предусматривает следующие условия: выбор хирургического доступа, технически правильное ушивание дефекта стенки, укрытие и укрепление линии швов пищевода, а также дренирование зоны повреждения. С повреждением всей стенки пищевода были оперированы 17 больных, у 10 из них использован чресшейный доступ, у 2 — чресплевральный, у 3 -чрезбрюшинный, у 2 — сочетание обоих доступов. При тяжелом общем состоянии больного и наличии у него гнойной интоксикации в течение 2-3-х часов проводили краткосрочную интенсивную предоперационную подготовку.

Ушивание дефекта стенки пищевода с дренированием средостения и околопищеводной клетчатки шеи было выполнено больным с давностью повреждения стенки пищевода не более 24 ч. Так, при ушивании дефекта стенки пищевода в первые 24 ч после получения травмы хорошие результаты получены у 83,3% больных. Результаты ушивания дефекта стенки пищевода в поздних сроках были менее удовлетворительными. Этот факт обусловлен тем, что наложенные швы на стенку пищевода в более поздние сроки после получения повреждения, даже укрепленные прилегающими тканями, зачастую дают несостоятельность из-за развития выраженных воспалительных изменений в стенке пищевода. В случаях более позднего поступления больных в стационар, а также при появлении признаков распространения гнойных осложнений, проведение ушивания дефекта пищевода считаем нецелесообразным. Таким больным проводили активное адекватное дренирование околопищеводной клетчатки и средостения двухпросветными дренажными трубками. У этих больных одним из важных моментов послеоперационного ведения является обеспечение адекватного питания с помощью проведения назогастрального зонда или наложения гастростомы.

У 12 оперированных больных, поступивших в течение первых суток после получения травмы, произведено ушивание дефекта стенки пищевода с дренированием зоны повреждения и средостения. Обычно после экономной обработки краев дефекта на рану, предварительно моби-

лизованного пищевода, накладывали двухрядные узловые прецизионные швы с использованием шовного материала на атравматической игле (викрил, дексон, полисорб №3-0). Всем 12 больным проводилось укрепление линии шва прилегающими тканями или медиастинальной плеврой. У 7 больных с повреждением шейного отдела пищевода линию шва чаще всего укрепляли кивательной мышцей. У 2 больных с повреждением грудного отдела пищевода линию шва укрепляли листком медиасти-нальной плевры, а у 3 с перфорацией абдоминального отдела — дном желудка по типу манжеты Ниссена или Тупе. Остальным 4 больным, поступившим на 2-3-и сутки после травмы, выполнено вскрытие флегмоны шеи с последующим обеспечением активного дренирования зоны повреждения и наложением гастростомы. У 1 больного гнойным медиастинитом и плевритом осуществлена операция торакотомии, дренирование средостения и плевральных полостей. В случаях повреждения пищевода до VII грудного позвонка торакотомию выполняли справа в пятом межреберье, а при локализации повреждения ниже VII грудного позвонка — в седьмом межреберье слева. В остальных случаях операция заключалась в широкой медиастинотомии, обработке и промывании клетчатки средостения, а при наличии эмпиемы плевры — в декортикации легкого, дренировании средостения и плевральной полости двухпросветными силиконовыми дренажными трубками (рис. 2).

Читайте так же:  Боли в животе от чабреца. Что нужно знать про чай с чабрецом

Течение послеоперационного периода у данной категории больных зависело от вида и локализации повреждения пищевода, а также от присоединившихся осложнений. Объем инфузионной терапии и парентерального питания определяли с учетом суточного количества мочи и внепочечных потерь, а также показателей гемодинамики (артериальное и центральное венозное давление). При неосложненном течении послеоперационного периода больным назначали в среднем до 2,5-3 л жидкости (растворы электролитов, белков и витами-

нов). По показаниям — сердечные гликозиды. Продолжительность парентерального питания в зависимости от состояния больного в среднем составляла 6-8 суток. Больные с гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры на фоне усиленного распада белков нуждались в получении в среднем до 3500 ккал в сутки (из расчета 40 ккал на кг массы тела). В результате этого парентеральное питание у данной категории больных состояло из белковых препаратов в количестве не менее 1/2 от всего объема вводимой жидкости.

В результате нарушения электролитного обмена в послеоперационном периоде у наших больных с повреждением пищевода отмечалось наличие гипокалие-мии и гипопротеинемии. В связи с этим для коррекции электролитных нарушений назначали 20-40 мл 10% раствора хлорида калия, 60 мл 10% хлорида натрия. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью проводили коррекцию кислотно-щелочного баланса (из расчета раствор 4% гидрокарбоната натрия = 0,63х ВЕ (ммоль/л) х массу тела больного (кг), где: ВЕ — избыток оснований, рассчитанный по методу P. Astrup). Энтераль-ное питание осуществляли при нормализации функции желудочно-кишечного тракта. В течение первых 3-х дней вводили до 500 мл жидкости. В последующие дни количество питательной смеси увеличивали до 3-х л.

С целью лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений больным проводили медикаментозную терапию (антибиотики широкого спектра действия, препараты противовоспалительного, дезин-токсикационного и общеукрепляющего действия). При развитии выраженных гнойно-воспалительных явлений в средостении и легких назначали антибиотики 3-4-го поколений с выраженным бактерицидным и бактери-остатическим действием. Кроме антибиотиков, назначали препараты аналогов метронидазола (метрид, метронидазол по 100 мг 3-4 раза в сут), а также противогрибковые препараты.

Рис. 2. Методы дренирования средостения: чресшейная медиастинотомия (а), трансплевральная медиастинотомия (б), чрез-диафрагмальная медиастинотомия (в).

На фоне антибактериальной терапии при необходимости больным проводили специфическую терапию антистафилококковыми иммунными препаратами (антистафилококковая гипериммунная плазма по 100-200 мл внутривенно ежедневно до 4-5 дней и антистафилококковый гаммаглобулин внутримышечно по 5 мл 2 раза в день до 7 дней). Местное лечение больных с повреждением пищевода заключалось в проведении лечебных перевязок и налаживании метода активного дренирования.

Установлено, что у большинства больных с повреждением пищевода течение послеоперационного периода зависит от эффективности дренирования зоны перфорации, позволяющего предупредить распространение гнойного процесса в средостении. В зависимости от объема зоны повреждения у больных использовался постоянный или проточно-фракционный метод промывания данной области. Продолжительность вливания зависела от сроков заживления дефекта стенки пищевода и интенсивности воспалительных явлений в околопищеводной клетчатке и средостении. В среднем продолжительность промывания с аспирацией составила 10-14 дней.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по клиническому состоянию больного, данным лабораторных и рентгенологических исследований. При этом интенсивность воспалительных явлений околопищеводной клетчатки и средостения определялась по числу лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, что позволяло нам не только судить о степени воспаления и реактивности организма, но и прогнозировать исход заболевания. Отклонение от нормы данных результатов кислотно-щелочного равновесия (повышение содержания мочевины и креатинина) указывало на тяжелое состояние больно-

Проведение контрольного рентгенологического исследования позволяло определить эффективность проводимого лечения, оценить состояние стенки пищевода, околопищеводной клетчатки и средостения, а также плевральной полости.

Критериями удаления дренажей служили прекращение по ним отделяемого в сочетании с положительной динамикой клинического состояния больного и рентгенологической картины стенки пищевода. Естественное питание начинали на 8-10-е сутки после проведенной операции при наличии рентгенологического подтверждения отсутствия затека контрастного вещества за пределы пищевода и свободной его проходимости. Средний срок пребывания больных с непроникающими повреждениями стенки пищевода, которым было проведено консервативное лечение, составил 2,6 дня, оперированных больных — 16,5 койко-дня.

Медиастинит различной степени выраженности наблюдался у всех оперированных больных. Недостаточность ушитого участка пищевода отмечалась у 2 больных, гнойный плеврит — у 1, у 2 пациентов в послеоперационном периоде развилась пневмония. У 15 оперированных больных отмечался благоприятный исход, они выписаны в удовлетворительном состоянии, у 1 пациента сформировался пищеводно-медиастиналь-но-плевральный свищ. Умерли 2 оперированных больных, которые поступили в поздние сроки с выраженной картиной медиастинита. Причиной летального исхода

явился продолжающийся медиастинит с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Это связано с отсутствием в средостении защитных барьеров для инфекции, что при повреждении пищевода приводило к быстрому распространению микробов и агрессивных ферментов в околопищеводной клетчатке, ведущему к развитию септического состояния.

В заключение необходимо отметить, что успешное лечение больных с инородными телами верхнего отдела пищеварительного тракта, осложнившимися повреждением пищевода, является одной из самых сложных проблем практической хирургии и зависит от тяжести состояния больного, наличия гнойно-воспалительных осложнений, правильно выбранной лечебной тактики, а также от инструментального и лекарственного оснащения данного лечебного учреждения и соответствующей квалификации врачей хирургического стационара.

1. Наиболее эффективным методом удаления инородного тела из пищевода является фиброэндоскопи-ческий. Считаем, что наличие клинической картины перфорации стенки пищевода инородным телом не является абсолютным противопоказанием к проведению экстренной эзофагофиброскопии.

2. Наиболее часто перфорации стенки пищевода вызывают твердые, острые инородные тела, находящиеся в просвете пищевода в течение 24 ч и более.

3. Наиболее информативным методом диагностики сквозной травмы стенки пищевода является рентгено-контрастное исследование, позволяющее установить характер, локализацию и наличие осложнений, а также определить оптимальный доступ и тактику хирургического лечения.

4. В сомнительных случаях применение компьютерной томографии в комплексе с диагностическими исследованиями позволило своевременно установить правильный диагноз и определить оптимальную тактику хирургического лечения.

5. Консервативная медикаментозная терапия может быть применена у больных с непроникающими повреждениями стенки пищевода.

6. Активная хирургическая тактика при сквозных повреждениях всех слоев стенки пищевода остается единственным и эффективным методом лечения у данной категории больных. При этом увеличение летальности прямо пропорционально срокам задержки операции и наличию у них гнойно-септических осложнений.

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические по-

вреждения пищевода. Материалы 2-й международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН М 2003; 323-330.

2. Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Кашкин К.А. Лечение

проникающих повреждений пищевода. Метод. рекомендации. Алма-Ата 1986; 26.

3. Анищук А.А. Эндоскопия — взгляд изнутри. Посо-

бие для практ. врачей. М МИА 2008; 240.

4. Бобров В.М., Лысенко В.А., Пушков П.В., Баданов В.А. Повреждения пищевода, вызванные инородными телами или инструментами. Вестн отори-ноларингол 2005; 2: 55-57.

5. Комаров Б.Д., Каншин Н.И., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М Медицина 1981; 180.

6. Королев М.П., Антипова М.В. Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка. М Медицина 2009.

7. Мирошников В.И., Белый Г.А. Повреждения пищевода. Вестн хир 1998; 6: 68-71.

8. Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение не рентгеноконтрастных инородных тел пищевода. Воен-мед журн 1991; 4: 69-70.

9. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Механические проникающие повреждения пищевода. Хирургия 1998; 10: 20-24.

10. Хаджибаев А.М., Янгиев Б.А., Лигай Р.Е., Шагаза-тов Д.Б. Вестн хир им И.И. Грекова. 2003; 5: 54-56.

11. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М Медицина 2000; 352.

12. Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Байдан В.И., Прохода С.А. Лечение острого гнойного медиастинита. Хирургия 2001; 8: 58-61.

13. Choudhery V., Maurice S. Towards evidence based emergency medicine: best BETS from the Manchester Royal Infirmary. Signs and symptoms of oesophageal coins. J Accid-Emerg-Med 2000; 17 (2): 126-127.

КИЗИЛУНГАЧНИНГ ЁТ ЖИСМЛАРИДА ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ ВА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ КУЗАТУВ А.М. Хаджибаев, Б.А. Янгиев, М.А. Хашимов, Р.А Янгиев, А.Г. Мирзакулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Кизилунгачда турли хил ёт жисм туриб цолиб, унинг девори жарохатланган, асоратлари булган 193 та бе-морларнинг даволаниш тажрибаси тахлил цилинди. Барча беморларда цизилунгач девори х,ар хил даража-да жарохатланганлиги диагнози цуйилган. Кизилунгач девори тешилмасдан жарохати деворнинг шиллиц ва шиллиц ости цавати даражасида булган 176 та беморларга консерватив даволаш усули цулланилди. Консерва-тив даволанган беморларда ижобий натижа кузатилди. Крлган 17 та беморларга хирургик усул цулланилди. Операция цилинган 15 та беморларда ижобий натижа кузатилди ва цоницарли холатда шифохонадан чициб кет-дилар. Шифохонага огир ахволда медиастинит ута намоён булган, сепсис ва полиорганик етишмовчиликлар намоён булган операция цилинган беморлардан 2 таси вафот этди.

Контакт: Янгиев Бахтиер Ахмедович. Тошкент, 100115, ул. Фархадская, 2. Телефон: +99890-982-12-45

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Читайте так же:  Отчего может быть спазм пищевода. Спазм пищевода и как его снимать, симптомы и лечение, препараты

Симптомы перфорации пищевода

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее — в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

«Замена пищевода и последующее медицинское наблюдение позволили Найе жить нормальной жизнью»

Одна из пациенток хирургического отделения рассказывает, как она победила ожог пищевода после нескольких этапов лечения в клинике Госпиталь Сант Жуан де Деу

Когда Найе исполнилось всего шесть лет, ее жизнь изменилась. Наигравшись летним вечером, малышка попросила в одном заведении стакан воды, где ей по случайности дали стакан ополаскивателя для посудомоечных машин. Найя сразу же почувствовала себя плохо, возникло сильное жжение в горле и началась безостановочная рвота: у нее возник ожог пищевода в результате проглатывания едкой жидкости.

В этот же день Найе была оказана неотложная медицинская помощь в ближайшей больнице, а затем она поступила в Госпиталь Сант Жуан де Деу Барселона, где находилась более двух недель до стабилизации состояния. Через несколько дней после выписки из больницы у девочки вновь проявились симптомы, среди которых отмечалась дисфагия(затруднение глотания), а также затрудненное дыхание. Интоксикация, уже устраненная, стала причиной стеноза пищевода: тракт, который ведет от рта к желудку, сузился в ответ на повреждение, и это привело к затрудненному глотанию, а также к тому, что у Найи возникло ужасное ощущение удушья.

Первичное лечение для устранения стеноза пищевода

В течение следующих месяцев решение проблемы Найи заключалось в том, чтобы осуществить процедуру расширения пищевода, которую необходимо было проводить малышке каждые две-три недели в Отделении Гастроэнтерологии. Такое расширение пищевода позволило бы облегчить симптомы и считалось оптимальным вариантом лечения, позволяющим изначально избежать операции, которая была очень сложной и влекла за собой риски. Но стенозы в результате химических ожогов трудно поддаются устранению, и с каждым разом проблема возвращалась все чаще.

Во время проведения одного из часто выполняемых пациентке расширений пищевода у девочки возникла перфорация пищевода, и в связи с этим в экстренном порядке пришлось менять метод лечения. Для проведения этого лечения была выполнена гастростомия (установка зонда для питания), чтобы из-за перфорации пищевода пациентка не теряла вес. К тому же Найе требовалось набрать вес перед проведением операции, поскольку по причине стеноза и проблем с приемом пищи девочка в свои 8 лет весила всего 17 килограммов.

«Самым плохим было то, что из-за лечения я не могла ходить на экскурсии и школьные праздники. Меня также расстраивало то, что на днях рождения моих друзей я не могла есть», – завтракая бутербродом, рассказывает Найя о периоде лечения методом расширения и последующей гастростомии. Сусана, мама пациентки, говорит, что во время лечения она очень нервничала и волновалась, потому что боялась, что повторится ощущение удушья, которое возникало раньше.

Замена пищевода как окончательное решение

В конце концов доктор Xavier Tarrado (Хавьер Таррадо), заведующий хирургическим отделением клиники Госпиталь Сант Жуан де Деу Барселона, объявил семье решение, которое рассматривалось как наиболее целесообразное и постоянное для Найи: замена пищевода. Этот метод заключается в том, чтобы использовать фрагмент ободочной кишки пациента для замены предварительно вырезанного поврежденного участка пищевода . Речь идет о сложной хирургической операции, которая влечет за собой множество рисков. «И хотя нам было страшно, лучшим решением в данном случае было прооперировать Найю. Либо решиться на это, либо ей бы пришлось до конца своих дней жить с гастростомой», — говорит мама пациентки.

Главной сложностью было то, что фрагмент ободочной кишки, имплантируемый в область пищевода, был другого размера и ширины, и его необходимо было адаптировать к этой анатомической области пациентки. Операция была проведена успешно и, несмотря на некоторые осложнения в послеоперационном периоде, Найя благополучно пошла на поправку благодаря участию сотрудников Отделения Интенсивной Терапии и последующей респираторной физиотерапии.

Сейчас Найе 12 лет, она ходит в школу, и бoльшая часть ее визитов в больницу сейчас связана с проведением контрольных эндоскопий и единичных расширений пищевода. Несмотря на то, что до наступления взрослого возраста девочке придется находиться под постоянным наблюдением, Найя не теряет оптимизма. «Сейчас я чувствую себя хорошо, все плохое позади, и я уверена, что в будущем у меня тоже все будет хорошо», — говорит пациентка.

Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные — проведением эндоскопических исследований.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.