Ретинопатия недоношенных стадии. Ретинопатия недоношенных – как вовремя выявить нарушение и сохранить зрение малышу

Ретинопатия недоношенных – как вовремя выявить нарушение и сохранить зрение малышу?

Преждевременное появление малыша на свет нередко провоцирует развитие патологий. Некоторые из них легко поддаются коррекции, другие со временем прогрессируют и значительно ухудшают состояние ребенка. Примером таковых может служить ретинопатия недоношенных, сопровождающаяся ухудшением зрения.

Ретинопатия недоношенных – причины

Термином ретинопатия глаз принято обозначать патологическое состояние, при котором наблюдаются тяжелые нарушения обменных процессов в клетчатке глаза, стекловидном теле и других частях зрительного аппарата. Причиной могут быть как врожденные, так и приобретенные патологии. Среди основных провоцирующих факторов врачи называют незавершенность развития сетчатки. Такое наблюдается преимущественно у детей, появившихся на свет ранее установленного срока. К провоцирующим патологию факторам врачи относят:

  1. Появление на свет на сроке раньше 34 недель.
  2. Малая масса тела – меньше 2 кг при рождении.
  3. Нахождение ребенка в аппарате искусственной вентиляции легких.
  4. Выраженное воздействие света на сетчатку глаза новорожденного ребенка.
  5. Наличие в анамнезе новорожденного внутриутробной инфекции, гипоксии, родовой травмы, анемии.
  6. Ретинопатия – симптомы

    Формирование патологии происходит постепенно. При этом мама не наблюдает выраженных симптомов нарушения. В большинстве случаев у врачей подозрение на ретинопатию возникает при плановом осмотре новорожденного малыша или грудничка. Ретинопатия 1 степени у недоношенных детей неразличима внешне, без специального обследования. Среди основных возможных симптомов нарушения офтальмологи называют:

  7. Близорукость – ребенок практически не замечает или плохо различает расположенные далеко игрушки и предметы.
  8. Во время игры малыш старается держать предметы ближе к глазам.
  9. Малыш не замечает, как ему закрывают рукой пораженный глаз и при этом не дает повторить то же со здоровым глазом.
  10. Развивается косоглазие.
  11. Стадии ретинопатии недоношенных

    В зависимости от особенностей течения, ретинопатия у недоношенных детей может быть двух типов: активная и регрессивная. При этом активная фаза в зависимости от выраженности патологических изменений, их локализации подразделяется на следующие стадии:

    1. 1 стадия – формирование линии демаркации – границы, разделяющей сосудистую часть сетчатки глаза от бессосудистой.
    2. 2 стадия – образование демаркационного вала на месте бывшей линии. Мелкие сосуды врастают в вал и образуют участки поражения.
    3. 3 стадия – в месте образованного вала происходит пролиферация соединительной ткани и сосудов в стекловидное тело.
    4. 4 стадия – сопровождается частичной отслойкой сетчатки.
    5. 5 стадия – полное отслоение сетчатки, по типу воронки с узким, закрытым или широким профилем.
    6. Ретинопатия недоношенных – диагностика

      Чтобы ретинопатия новорожденных была выявлена вовремя, все малыши, рожденные раньше срока, подлежат плановому обследованию офтальмолога. Проводится оно спустя 3-4 недели после рождения. До этого моментально признаки ретинопатии недоношенных отсутствуют, однако специалист может выявить другие врожденные нарушения зрительного аппарата:

      • увеит;
      • катаракту;
      • ретинобластому.
      • Главным методом диагностики данной патологии является непрямая офтальмоскопия. Осуществляется она после предварительного расширения зрачка. Далее врачи назначают УЗИ, с помощью которого выявляют экстраретинальные признаки, характерные для 3 и 4 стадий болезни. С целью дифференцирования заболевания с аномалией зрительного нерва назначается электроретинография. Диагноз выставляется на основании результатов данных исследований.

        Ретинопатия недоношенных – лечение

        При диагнозе ретинопатия лечение зависит от стадии заболевания, выраженности симптоматики, наличия сопутствующих патологий. В начальной стадии болезни врачи придерживаются наблюдательной тактики с использованием местных препаратов – глазных капель со стероидными гормонами. Только при высоком риске прогрессирования ретинопатии или в случае обнаружения патологии на 3, 4 стадии развития используют хирургическое лечение.

        Ретинопатия недоношенных – клинические рекомендации

        Каждый случай ретинопатии индивидуален, поэтому рекомендации, выдаваемые врачом, всегда учитывают тяжесть заболевания, стадию болезни. За ребенком устанавливается динамическое наблюдение. Ретинопатия 2 степени у недоношенных детей не требует специфической терапии. Действия врачей направлены на предупреждение прогрессирования болезни. Ребенка показывают офтальмологу каждые две недели при незавершенной васкуляризации сетчатки, или каждую неделю при первых признаках ретинопатии. Осмотры недоношенных малышей проводятся вместе с неонатологом.

        Ретинопатия недоношенных – операция

        Ретинопатия глаз у недоношенных детей в 3 и 4 стадии подлежит хирургической терапии. Тип и объем операции определяются индивидуально и зависят от времени обнаружения и типа поражения клетчатки. Операция проводится под общим наркозом. В качестве инструмента в современной офтальмологии используют лазер. Это позволяет минимизировать риски развития осложнений, исключает травматизацию здоровых участков сетчатки.

        Основным типом операции является транссклеральная и транспупиллярная коагуляция аваскулярного участка сетчатки. Проводиться она может не только с помощью лазера, но и путем:

        • фотокоагуляции;
        • криокоагуляции.
        • Ретинопатия недоношенных детей – последствия

          Эффективность своевременного коагуляционного лечения ретинопатии составляет 70–90 %. Однако и в ходе этой сложной операции не исключены врачебные ошибки. Последствия ретинопатии недоношенных нередко обусловлены осложнениями проведенной хирургической коррекции заболевания, такими как:

        • ожоги;
        • гифема;
        • иридоциклит;
        • окклюзия центральной артерии сетчатки.
        • В случае длительного отсутствия лечения ретинопатия недоношенных приводит к полной потере зрения. Выявить это у малышей сразу удается не всегда. В большинстве случаев диагностика проводится уже на 2-3 месяце жизни, когда мама замечает полное отсутствие реакции ребенка на движущиеся перед глазами предметы, игрушки. Это и становится причиной для обращения к специалисту.

          Профилактика ретинопатии недоношенных

          Чтобы снизить риск ретинопатии недоношенных и других патологий, связанных с преждевременным рождением малыша, врачи придерживаются следующей тактики:

        • Проведение терапии для пролонгирования беременности.
        • Своевременное исключение нарушений, вызывающих рождение малышей раньше срока.
        • Динамическое наблюдение у врача офтальмолога (визометрия, рефрактометрия).

    Классификация ретинопатии недоношенных

    Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

  12. I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
  13. III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
  14. Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

    Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

    В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

    У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

    Ретинопатия недоношенных — вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

    Причины ретинопатии недоношенных

    Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

    • IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa — без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.

    В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

    Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

    Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

    Лечение ретинопатии недоношенных

    В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

    Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

    В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

    Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

    Ретинопатия недоношенных

    Ретинопатия недоношенных — нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

    Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

    Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами — факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

    Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

  15. II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения — демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
  16. V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).
  17. В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

    Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

    Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

    Диагностика ретинопатии недоношенных

    Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

    Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных

    «Твои глаза такие чистые, как небо…»

    «…Назад нельзя, такая сила притяженья», – услышав припев хита Светланы Лободы, пятилетний Даня Ендовицкий приходит в неописуемый восторг. Мальчику нравится разная музыка: и детские песенки, и молодежные, и эстрадная классика. Но «Твои глаза» его по-особенному «цепляют». Мальчик с рождения не видит, однако современная медицина дает шансы восстановить предметное зрение.

    Меньше килограмма
    Экстренная госпитализация из Россоши в Воронеж, срочное кесарево сечение, и вот на 28-й неделе на свет появился Даня, кроха с массой тела 990 грамм. Некоторое время малыша выхаживали в перинатальном центре, а затем перевели в ВОДКБ № 1. Неизвестно по каким причинам: то ли по недосмотру специалистов, то ли в силу обстоятельств, на которые нельзя было повлиять – у младенца начала формироваться ретинопатия недоношенных*. Когда заметили неладное, было уже поздно – заболевание достигло 4 стадии.

    «Это уже потом мы узнали, что пока новорожденные лежат в инкубаторах, кислород сушит им глазки. Поэтому нужно закапывать специальные препараты или накладывать увлажняющие повязки, – рассказывает мама мальчика Дарья. – Когда проблема была обнаружена, нас сразу направили в Москву, где провели операцию. После нее я спросила у хирурга, что нам делать дальше, он ответил: не стоит переживать, и что-либо предпринимать. Мол, глаза у ребенка растут до 7 лет, сейчас надо просто ждать».

    Спасти еще можно
    Молодую маму эти слова не успокоили, она решила проконсультироваться с еще одним врачом и нашла квалифицированного хирурга в Санкт-Петербурге. После повторного обследования и операции доктор был удивлен – в выписках из Москвы указано одно, а на деле оказалось совсем другое.

    «В документах написали, что нам удалили хрусталики, но все осталось на месте, – поясняет Дарья. – Уже там, в Петербурге, сыночку буквально по кусочкам склеивали сетчатку. Тогда и стало понятно, что левый глаз потерян полностью, а с правым – еще есть шанс, что он будет видеть, хотя бы предметно».

    Первые результаты
    К 5 годам Даня перенес уже 7 операций, на этой неделе ему предстоит еще одна – в Уфе. Там ему каждые 7-8 месяцев делают ретросклеропломбирование, то есть закачивают в глаза специальное вещество, которое улучшает кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки, поддерживая их в стабильном состоянии. Благодаря этому у мальчика появилось светоощущение, теперь на ярком солнышке он также как и все щурится.

    «Мы стали носить очки на + 7,5, – рассказывает мама. – Даня концентрирует свой взгляд, пытается что-то разглядеть, понять, что происходит вокруг. Как объясняют врачи: если ребенок не видит с рождения и вдруг у него начинает что-то проясняться, появляются световые пятна, должно пройти какое-то время, чтобы он это осознал, чтобы мозг адаптировался».

    Улучшение зрения в случае Дани Ендовицкого – это еще и возможность ускорить свое развитие. У мальчика, помимо прочего, – ДЦП и окклюзионная гидроцефалия (патология, при которой происходит избыточное накопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга). Ребенок до сих пор не умеет ходить и практически не разговаривает. Способность видеть может стимулировать его к изучению окружающего мира. А пока отдушиной для мальчика остается музыка: отлично развитый слух и природный вкус не позволяют ему слушать то, что не нравится.

    Из темноты к свету
    К счастью, все операции в Уфе проходят по квоте, это снимает с родителей часть финансовых забот, однако проезд, проживание и реабилитацию они оплачивают из собственных средств. Все эти годы Дарье с мужем удавалось справляться самостоятельно, однако крупные проблемы на предприятии, где работает супруг, больше не позволяют им направлять крупные суммы на лечение сына.

    «Мужа, как и других сотрудников, отправили в отпуск без содержания. Конечно, он крутится, находит подработки: то водителем на КАМАЗе, то грузчиком, то на стройке где поможет. Однако реабилитация Дани, например, постоянные занятия с логопедом, сеансы в бассейне требуют больших денег, поездку в Уфу нам уже трудно осилить, – рассказывает Дарья. – Знакомая девушка, у которой ребенок тоже болеет, посоветовала нам обратиться за помощью в «Благотворительный фонд Чижова», она здесь уже получала поддержку. Фонд быстро откликнулся и оплатил нам проезд на операцию!».

    Надеемся, хирургическое вмешательство пройдет успешно и новые результаты не заставят себя ждать. Из таких маленьких последовательных побед как раз и строится путь к выздоровлению. Сейчас вместе с Даней за свое здоровье борются еще сотни детей, которые хотели бы беззаботно радоваться жизни вместе со сверстниками. Мы, конечно, не можем вылечить каждого, но подарить шанс на спасение хотя бы нескольким малышам – в наших силах!

    *Ретинопатия недоношенных – это тяжелое заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки, то есть светочувствительной области глаза, у недоношенных младенцев. Это может привести к полной потере зрения.

    Читайте так же:  Отек нижнего века у ребенка. Отек нижнего века одного глаза: причины проявления и препараты для лечения